Mohou intraoseální antibiotika zlepšit výsledky irigace a debridementu a protetické retence u PJI?

Typ studia:

Jedná se o multicentrickou, jednoramennou, retrospektivní/prospektivní klinickou studii.

Léčebná skupina:

• Léčebná skupina zahrnuje každého pacienta s akutní perioperační infekcí, akutní hematogenní nebo chronickou infekcí s neresekovatelnými složkami a léčeného intraoperačním intraoseálním vankomycinem během jednofázového debridementového protokolu. Kromě toho budou pacienti léčeni alespoň 4 týdny IV antibiotiky pod vedením specialisty na infekční onemocnění a neomezenou antibiotickou chronickou supresí.

Chirurgická technika a technika podávání antibiotik:

Zpočátku dostanou všichni pacienti předoperačně cefazolin založený na standardní hmotnosti (1 gram pro pacienty < 80 kg, 2 gramy pro pacienty s hmotností mezi 80-120 kg a 3 gramy pro pacienty s hmotností nad 120 kg). Náš protokol pro MRSA pozitivní pacienty je předoperačně používat cefazolin a vankomycin. Vzhledem k tomu, že se irigace a debridement u pacientů s grampozitivními infekcemi často provádí naléhavě, než je k dispozici přesná identifikace organismu a citlivosti, je důležité zpočátku pacienta široce pokrýt cefazolinem a vankomycinem.

Léčebná skupina dostane po debridementu intraoseální vankomycin, jak je popsáno níže. U totálních infekcí kolene je nutné k výkonu použít pneumatický turniket. Po vstupu do kolenního kloubu následuje následující proces:

1. Tekutina se odebírá do čtyř stříkaček a umístí se do dvou sad aerobních a anaerobních lahví pro kultivaci krve pro dospělé,
2. Jsou získány dvě kultury synoviální tkáně z různých oblastí kloubu a odeslány ke kultivaci,
3. Pokud není získán dostatek tekutiny, pošlete další tkáňovou kulturu,
4. Zbývající tkáň je odeslána ke konečné patologické analýze na konci případu.

Po získání kultur se provede radikální synoviální debridement odstraněním vnitřního povrchu celého pouzdra kolena včetně zadního pouzdra kolena. Budou odstraněny modulární díly, tedy polyetylenová vložka pro kolena.

Protokol o debridementu a zavlažování:

Po kompletní synovektomii spolu s extrakcí modulárních částí budou všechny exponované kovové části vydrhnuty sterilním kartáčkem namočeným ve zředěném betadinu. Pro všechny operace se pak použije 5krokový irigační protokol:

1. Pulzní výplach 3 litry normálního fyziologického roztoku (NS),
2. Výplach 100 ml 3% H202 a 100 ml sterilní vody, roztok 50/50 ponechaný v ráně po dobu 2 minut,
3. Výplach 3 litry NS,
4. Výplach 1 litrem zředěného, ​​sterilního Betadine (22,5 ml Betadine/litr NS) – ponechán v ráně 3 minuty
5. Pulzní laváž 3 litry NS

Po debridementu a irigaci dostane intervenční skupina intraoseální vankomycin 500 mg ve 150 ml fyziologického roztoku. Tato dávka byla vybrána na základě studií Younga (10) a Clarka (11), kteří tuto dávku používali ve dvou vysoce rizikových skupinách (pacienti s revizí TKA a vysokým BMI) bez významných vedlejších účinků nebo syndromů červeného muže. Tento roztok připraví nemocniční lékárna a bude podáván intraoseální kanylou EZ-IO. U totálních kolen bude kanyla umístěna do proximální mediální tibie pomocí startovacího vrtáku o něco menšího, než je průměr kanyly, aby se zajistilo lisované uložení právě distálně od implantátu tibie v blízkosti šlach pes anserinu. 75 ccs roztoku vankomycinu bude injikováno jako bolus. Následně bude zbývajících 75 ccm umístěno do distálního femuru těsně proximálně od femorální komponenty rovnoměrně rozdělené mezi mediální a laterální kondyly femuru.

Po výplachu a debridementu se rána uzavře houbou namočenou v betadine, umístěnou mezi komponenty. Kontaminované roušky a nástroje budou odstraněny a pacient bude znovu připraven s novými roušky. Pro vkládání nových modulárních dílů budou použity nové nástroje. Po otevření rány a před vložením nových modulárních dílů bude rána tentokrát vyplachována následujícím režimem:

1. Pulzní výplach 3 litry normálního fyziologického roztoku (NS),
2. Výplach 100 ml 3% H202 a 100 ml sterilní vody, roztok 50/50 ponechaný v ráně po dobu 2 minut,
3. Výplach 1 litr NS,
4. Výplach 1 litrem zředěného, ​​sterilního Betadine (22,5 ml Betadine/litr NS) – ponechán v ráně 3 minuty
5. Pulzní laváž 3 litry NS

Po opětovném zavedení modulárních částí je rána uzavřena monofilními stehy přes drény.

Pooperační léčba bude řízena specialistou na infekční onemocnění s alespoň čtyřtýdenním podáváním antibiotik do žíly s následnou neomezenou chronickou supresí podle doporučení Společnosti pro muskuloskeletální infekci (tabulka 1). Základní hladina kreatininu bude získána před operací a 1. a 2. den po operaci. Konzultanti pro infekční onemocnění budou monitorovat maximální a nejnižší hladiny na základě konkrétního podaného antibiotika a podle indikace upraví dávkování.