Kan intraosseösa antibiotika förbättra resultaten av irrigation och debridering och protesretention för PJI?

Typ av studie:

Detta är en multicenter, enarms, retrospektiv/prospektiv klinisk prövning.

Behandlingsgrupp:

• Behandlingsgruppen inkluderar alla patienter med en akut perioperativ infektion, en akut hematogen eller en kronisk infektion med inopererbara komponenter och som behandlas med intraoperativt intraossöst vankomycin under ett enstegsdebridementprotokoll. Dessutom kommer patienter att behandlas med minst 4 veckors IV-antibiotika under ledning av en specialist på infektionssjukdomar, och obestämd antibiotikasuppression.

Kirurgisk och antibiotikaadministrationsteknik:

Inledningsvis kommer alla patienter att få standardviktbaserat cefazolin (1 gram för patienter < 80 kg, 2 gram för patienter mellan 80-120 kg och 3 gram för patienter över 120 kg) preoperativt. Vårt protokoll för MRSA-positiva patienter är att använda cefazolin och vankomycin preoperativt. Eftersom spolning och debridering hos patienter med grampositiva infektioner ofta görs omedelbart innan exakt organismidentifiering och känslighet är tillgängliga, är det viktigt att initialt täcka patienten brett med cefazolin och vankomycin.

Behandlingsgruppen kommer att få intraossöst vankomycin efter debridement enligt beskrivningen nedan. Vid totala knäinfektioner måste en pneumatisk stämpelband användas för proceduren. Efter att ha gått in i knäleden följs följande process:

1. Vätska samlas upp i fyra sprutor och placeras i två uppsättningar aeroba och anaeroba blododlingsflaskor för vuxna,
2. Två synovialvävnadskulturer från olika områden i leden erhålls och skickas för odling,
3. Om inte tillräckligt med vätska erhålls skicka en extra vävnadskultur,
4. Återstående vävnad skickas för slutlig patologisk analys i slutet av ärendet.

Efter att ha erhållit kulturer utförs radikal synovial debridering genom att debridera den inre ytan av hela knäkapseln inklusive den bakre knätkapseln. Moduldelar kommer att tas bort, det vill säga polyeteninlägget för knäna.

Debridement and Irrigation Protocol:

Efter att en fullständig synovektomi utförts tillsammans med extraktion av moduldelar kommer alla exponerade metalldelar att skrubbas med en steril borste indränkt i utspädd betadin. Ett 5-stegs bevattningsprotokoll kommer sedan att användas för alla operationer:

1. Pulsköljning med 3 liter normal koksaltlösning (NS),
2. Skölj med 100 cc 3 % H202 och 100 cc sterilt vatten, en 50/50 lösning som lämnas i såret i 2 minuter,
3. Skölj 3 liter NS,
4. Skölj med 1 liter utspädd, steril Betadine (22,5 ml Betadine/liter NS) - lämnas i såret i 3 minuter
5. Pulssköljning med 3 liter NS

Efter debridering och irrigation kommer interventionsgruppen att få intraossöst vankomycin 500 mg i 150 ml normal koksaltlösning. Denna dos valdes baserat på studier av Young (10) och Clarke (11) som använde denna dos i två högriskgrupper (revision TKA och patienter med högt BMI) utan signifikanta biverkningar eller röda man-syndrom. Denna lösning kommer att beredas av sjukhusapoteket och administreras via en EZ-IO intraosseös kanyl. I totala knän kommer kanylen att placeras i det proximala mediala skenbenet med hjälp av en startborr som är något mindre än kanylens diameter för att säkerställa en presspassning precis distalt om skenbensimplantatet i närheten av pes anserine-senorna. 75 cc av vankomycinlösningen injiceras som en bolus. Därefter kommer de återstående 75 cc placeras i det distala lårbenet precis proximalt till den femorala komponenten jämnt fördelad mellan de mediala och laterala lårbenskondylerna.

Efter spolning och debridering kommer såret att stängas över en betadin-indränkt höftsvamp placerad mellan komponenterna. Kontaminerade draperier och instrument kommer att tas bort och patienten kommer att förberedas på nytt med nya draperier. Nya instrument kommer att användas för att infoga de nya modulära delarna. Efter att såret har öppnats och innan nya moduldelar sätts in kommer såret att spolas denna gång med följande regim:

1. Pulsköljning med 3 liter normal koksaltlösning (NS),
2. Skölj med 100 cc 3 % H202 och 100 cc sterilt vatten, en 50/50 lösning som lämnas i såret i 2 minuter,
3. Skölj 1 liter NS,
4. Skölj med 1 liter utspädd, steril Betadine (22,5 ml Betadine/liter NS) - lämnas i såret i 3 minuter
5. Pulssköljning med 3 liter NS

Efter att de modulära delarna återinsatts stängs såret med monofilamentsuturer över avlopp.

Postoperativ behandling kommer att hanteras av en specialist på infektionssjukdomar med minst fyra veckors intravenös antibiotika följt av obestämd kronisk suppression enligt rekommendationer från Musculoskeletal Infection Society (tabell 1). Baslinjekreatinin kommer att erhållas preoperativt och på dag 1 och 2 efter operationen. Infektionsläkare kommer att övervaka topp- och dalnivåer baserat på det specifika antibiotikum som administreras och de kommer att justera dosen enligt indikation.