Могут ли внутрикостные антибиотики улучшить результаты ирригации, санации и удержания протеза при ПИС?

Тип исследования:

Это многоцентровое, одногрупповое, ретроспективное/проспективное клиническое исследование.

Группа лечения:

• В группу лечения входят все пациенты с острой периоперационной инфекцией, острой гематогенной или хронической инфекцией с нерезектабельными компонентами, которых лечили интраоперационным внутрикостным введением ванкомицина в рамках протокола одноэтапной хирургической обработки. Кроме того, пациентов будут лечить антибиотиками внутривенно в течение не менее 4 недель под руководством специалиста по инфекционным заболеваниям и бессрочной хронической антибиотической супрессией.

Хирургическая техника и техника введения антибиотиков:

Первоначально все пациенты будут получать цефазолин со стандартной массой тела (1 грамм для пациентов с массой тела < 80 кг, 2 грамма для пациентов с массой тела от 80 до 120 кг и 3 грамма для пациентов с массой тела более 120 кг) перед операцией. Наш протокол для пациентов с положительным результатом на MRSA заключается в использовании цефазолина и ванкомицина перед операцией. Поскольку ирригация и санация у пациентов с грамположительными инфекциями часто выполняются в срочном порядке до того, как будет доступна точная идентификация микроорганизма и чувствительность, важно вначале широко охватить пациента цефазолином и ванкомицином.

Группа лечения получит внутрикостное введение ванкомицина после обработки раны, как описано ниже. При тотальных инфекциях колена для процедуры необходимо использовать пневматический жгут. После входа в коленный сустав происходит следующий процесс:

1. Жидкость собирают в четыре шприца и помещают в два набора флаконов для аэробных и анаэробных культур крови для взрослых.
2. Получают две культуры синовиальной ткани из разных областей сустава и отправляют на посев,
3. Если получено недостаточно жидкости, отправьте дополнительную культуру ткани,
4. Оставшаяся ткань отправляется на окончательный патологический анализ в конце лечения.

После получения культур проводят радикальную синовиальную обработку внутренней поверхности всей капсулы коленного сустава, включая заднюю капсулу коленного сустава. Модульные части будут удалены, то есть полиэтиленовая вставка для коленей.

Протокол санации и ирригации:

После полной синовэктомии вместе с извлечением модульных частей любые открытые металлические части будут очищены стерильной щеткой, смоченной в разбавленном растворе бетадина. Затем для всех операций будет использоваться 5-этапный протокол ирригации:

1. Импульсный лаваж 3 л физиологического раствора (НС),
2. Промывание 100 мл 3% H2O2 и 100 мл стерильной воды, раствор 50/50, оставленный в ране на 2 минуты,
3. Лаваж 3 литра NS,
4. Промывание 1 литром разбавленного стерильного бетадина (22,5 мл бетадина/литр НС) - оставляют в ране на 3 минуты.
5. Импульсный лаваж с 3 литрами NS

После хирургической обработки и ирригации группа, подвергшаяся вмешательству, получит внутрикостно 500 мг ванкомицина в 150 мл физиологического раствора. Эта доза была выбрана на основании исследований Young (10) и Clarke (11), которые использовали эту дозу в двух группах высокого риска (пациенты с повторной ТКА и с высоким ИМТ) без значительных побочных эффектов или синдрома красного человека. Этот раствор будет приготовлен в аптеке больницы и введен через внутрикостную канюлю EZ-IO. В случае полного колена канюля будет помещена в проксимальную медиальную часть большеберцовой кости с использованием начального сверла, немного меньшего, чем диаметр канюли, чтобы обеспечить плотную посадку сразу дистальнее имплантата большеберцовой кости в непосредственной близости от сухожилий гусиной стопы. 75 см3 раствора ванкомицина вводят болюсно. После этого оставшиеся 75 кубиков будут помещены в дистальный отдел бедренной кости непосредственно проксимальнее бедренного компонента, равномерно разделенные между медиальным и латеральным мыщелками бедра.

После промывания и санации рана будет закрыта пропитанной бетадином губкой, помещенной между компонентами. Загрязненные простыни и инструменты будут удалены, а пациенту будут повторно подготовлены новые простыни. Для вставки новых модульных частей будут использоваться новые инструменты. После вскрытия раны и перед введением новых модульных частей рану на этот раз промывают по следующему режиму:

1. Импульсный лаваж 3 л физиологического раствора (НС),
2. Промывание 100 мл 3% H2O2 и 100 мл стерильной воды, раствор 50/50, оставленный в ране на 2 минуты,
3. Лаваж 1 литр NS,
4. Промывание 1 литром разбавленного стерильного бетадина (22,5 мл бетадина/литр НС) - оставляют в ране на 3 минуты.
5. Импульсный лаваж с 3 литрами NS

После повторной установки модульных частей рану ушивают монофиламентными швами поверх дренажей.

Послеоперационное лечение будет проводиться специалистом по инфекционным заболеваниям с внутривенным введением антибиотиков в течение не менее четырех недель с последующим неопределенным хроническим подавлением в соответствии с рекомендациями Общества скелетно-мышечных инфекций (таблица 1). Исходный уровень креатинина будет получен до операции и в послеоперационный день 1 и 2. Консультанты по инфекционным заболеваниям будут контролировать пиковые и минимальные уровни в зависимости от конкретного вводимого антибиотика и корректировать дозировку в соответствии с показаниями.