Antibióticos intraósseos podem melhorar os resultados de irrigação e desbridamento e retenção protética para IAP?

Tipo de estudo:

Este é um ensaio clínico multicêntrico, de braço único, retrospectivo/prospectivo.

Grupo de tratamento:

• O grupo de tratamento inclui qualquer paciente com infecção perioperatória aguda, infecção hematogênica aguda ou infecção crônica com componentes irressecáveis ​​e tratados com vancomicina intraóssea intraoperatória durante um protocolo de desbridamento de um estágio. Além disso, os pacientes serão tratados com pelo menos 4 semanas de antibióticos IV sob a orientação de um especialista em doenças infecciosas e supressão crônica indefinida de antibióticos.

Técnica de administração cirúrgica e de antibióticos:

Inicialmente, todos os pacientes receberão cefazolina baseada no peso padrão (1 grama para pacientes < 80kg, 2 gramas para pacientes entre 80-120kg e 3 gramas para pacientes acima de 120kg) no pré-operatório. Nosso protocolo para pacientes positivos para MRSA é usar cefazolina e vancomicina no pré-operatório. Como a irrigação e o desbridamento em pacientes com infecções por gram-positivos são frequentemente realizados com urgência antes que a identificação exata do organismo e as sensibilidades estejam disponíveis, é importante cobrir o paciente amplamente com cefazolina e vancomicina inicialmente.

O grupo de tratamento receberá vancomicina intraóssea pós-desbridamento, conforme descrito abaixo. Nas infecções totais do joelho, um torniquete pneumático deve ser usado para o procedimento. Depois de entrar na articulação do joelho, segue-se o seguinte processo:

1. O fluido é coletado em quatro seringas e colocado em dois conjuntos de frascos de hemocultura para adultos aeróbicos e anaeróbicos,
2. Duas culturas de tecido sinovial de diferentes áreas da articulação são obtidas e enviadas para cultura,
3. Se não for obtido fluido suficiente, envie uma cultura de tecido adicional,
4. O tecido restante é enviado para análise patológica final no final do caso.

Após a obtenção das culturas, é realizado o desbridamento sinovial radical, desbridando a superfície interna de toda a cápsula do joelho, incluindo a cápsula posterior do joelho. Serão retiradas as peças modulares, ou seja, o inserto de polietileno para joelhos.

Protocolo de Desbridamento e Irrigação:

Após a realização de uma sinovectomia completa juntamente com a extração das partes modulares, todas as partes metálicas expostas serão esfregadas com uma escova estéril embebida em betadina diluída. Um protocolo de irrigação de 5 etapas será usado para todas as cirurgias:

1. Lavagem de pulso com 3 litros de solução salina normal (NS),
2. Lave com 100 cc de H2O2 a 3% e 100 cc de água estéril, uma solução 50/50 deixada na ferida por 2 minutos,
3. Lavagem 3 litros NS,
4. Lavar com 1 litro de Betadine estéril diluído (22,5 ml de Betadine/litro NS) - deixado na ferida por 3 minutos
5. Lavagem de pulso com 3 litros de NS

Após desbridamento e irrigação o grupo intervencionista receberá vancomicina intraóssea 500mg em 150ml de soro fisiológico. Essa dose foi selecionada com base nos estudos de Young (10) e Clarke (11) que usaram essa dose em dois grupos de alto risco (revisão de ATJ e pacientes com IMC elevado) sem efeitos colaterais significativos ou síndromes do homem vermelho. Esta solução será preparada pela farmácia hospitalar e administrada por meio de uma cânula intraóssea EZ-IO. Em joelhos totais, a cânula será colocada na tíbia medial proximal usando uma broca inicial ligeiramente menor que o diâmetro da cânula para garantir um ajuste de pressão distal ao implante da tíbia nas proximidades dos tendões da pata de ganso. 75ccs da solução de vancomicina serão injetados em bolus. Posteriormente, os 75 cc restantes serão colocados no fêmur distal, próximo ao componente femoral, divididos uniformemente entre os côndilos femorais medial e lateral.

Após irrigação e desbridamento, a ferida será fechada sobre uma esponja embebida em betadine colocada entre os componentes. Campos e instrumentos contaminados serão removidos e o paciente será repreparado com campos novos. Novos instrumentos serão usados ​​para inserir as novas peças modulares. Depois de abrir a ferida e antes de inserir novas peças modulares, a ferida será irrigada desta vez com o seguinte regime:

1. Lavagem de pulso com 3 litros de solução salina normal (NS),
2. Lave com 100 cc de H2O2 a 3% e 100 cc de água estéril, uma solução 50/50 deixada na ferida por 2 minutos,
3. Lavagem 1 litro NS,
4. Lavar com 1 litro de Betadine estéril diluído (22,5 ml de Betadine/litro NS) - deixado na ferida por 3 minutos
5. Lavagem de pulso com 3 litros de NS

Depois que as partes modulares são reinseridas, a ferida é fechada com suturas de monofilamento sobre os drenos.

O tratamento pós-operatório será administrado por um especialista em doenças infecciosas com pelo menos quatro semanas de antibióticos intravenosos, seguidos de supressão crônica indefinida, conforme recomendado pela Musculoskeletal Infection Society (Tabela 1). A creatinina basal será obtida no pré-operatório e nos dias pós-operatórios 1 e 2. Os consultores de doenças infecciosas monitorarão os níveis máximos e mínimos com base no antibiótico específico administrado e ajustarão a dosagem conforme indicado.