Kunnen intraossale antibiotica de resultaten van irrigatie en debridement en prothetische retentie voor PJI verbeteren?

Type studie:

Dit is een multicenter, eenarmige, retrospectieve/prospectieve klinische studie.

Behandelingsgroep:

• De behandelingsgroep omvat elke patiënt met een acute peri-operatieve infectie, een acute hematogene of een chronische infectie met inoperabele componenten en behandeld met intraoperatieve intraossale vancomycine tijdens een debridementprotocol in één fase. Bovendien zullen patiënten worden behandeld met ten minste 4 weken IV-antibiotica onder begeleiding van een specialist in infectieziekten, en chronische antibioticaonderdrukking voor onbepaalde tijd.

Chirurgische en antibioticatoedieningstechniek:

In eerste instantie zullen alle patiënten preoperatief standaard cefazoline krijgen (1 gram voor patiënten < 80 kg, 2 gram voor patiënten tussen 80-120 kg en 3 gram voor patiënten boven de 120 kg). Ons protocol voor MRSA-positieve patiënten is om preoperatief cefazoline en vancomycine te gebruiken. Omdat irrigatie en debridement bij patiënten met grampositieve infecties vaak met spoed worden uitgevoerd voordat de exacte identificatie van het organisme en de gevoeligheden beschikbaar zijn, is het belangrijk om de patiënt in eerste instantie breed te behandelen met cefazoline en vancomycine.

De behandelingsgroep zal post-debridement intraosseuze vancomycine krijgen zoals hieronder beschreven. Bij totale knie-infecties moet een pneumatische tourniquet worden gebruikt voor de procedure. Na het betreden van het kniegewricht wordt het volgende proces gevolgd:

1. Vloeistof wordt opgevangen in vier injectiespuiten en in twee sets aerobe en anaerobe bloedkweekflessen voor volwassenen geplaatst.
2. Twee synoviale weefselkweken uit verschillende delen van het gewricht worden verkregen en opgestuurd voor kweek,
3. Als er niet genoeg vocht wordt verkregen, stuur dan een extra weefselkweek,
4. Het resterende weefsel wordt aan het einde van de casus verzonden voor definitieve pathologische analyse.

Na het verkrijgen van culturen wordt radicaal synoviaal debridement uitgevoerd waarbij het binnenoppervlak van het gehele kniekapsel wordt gedebrideerd, inclusief het achterste kapsel van de knie. Modulaire onderdelen worden verwijderd, dat is het polyethyleen inzetstuk voor de knieën.

Protocol voor debridement en irrigatie:

Nadat een volledige synovectomie is uitgevoerd samen met extractie van modulaire onderdelen, worden alle blootgestelde metalen onderdelen geschrobd met een steriele borstel gedrenkt in verdunde betadine. Voor alle operaties wordt dan een irrigatieprotocol in 5 stappen gebruikt:

1. Pulsspoeling met 3 liter normale zoutoplossing (NS),
2. Lavage met 100 cc 3% H202 en 100 cc steriel water, een 50/50 oplossing gedurende 2 minuten in de wond laten zitten,
3. Lavage 3 liter NS,
4. Lavage met 1 liter verdunde, steriele Betadine (22,5 ml Betadine/liter NS) - 3 minuten in de wond laten zitten
5. Pulsspoeling met 3 liter NS

Na debridement en irrigatie krijgt de interventiegroep intraosseus vancomycine 500 mg in 150 ml normale zoutoplossing. Deze dosis werd gekozen op basis van de onderzoeken van Young (10) en Clarke (11) die deze dosis gebruikten bij twee groepen met een hoog risico (revisie-TKP en hoge BMI-patiënten) zonder significante bijwerkingen of rode-man-syndromen. Deze oplossing wordt bereid door de ziekenhuisapotheek en toegediend via een EZ-IO intraossale canule. Bij totale knieën wordt de canule in de proximale mediale tibia geplaatst met behulp van een startboor die iets kleiner is dan de diameter van de canule om te zorgen voor een perspassing net distaal van het tibia-implantaat in de buurt van de pes anserine pezen. 75 cc van de vancomycine-oplossing wordt als bolus geïnjecteerd. Hierna wordt de resterende 75cc in het distale dijbeen geplaatst, net proximaal van de dijbeencomponent, gelijkmatig verdeeld over de mediale en laterale dijbeencondylen.

Na irrigatie en debridement wordt de wond gesloten op een met betadine doordrenkte lapspons die tussen de componenten wordt geplaatst. Verontreinigde doeken en instrumenten worden verwijderd en de patiënt wordt opnieuw voorbereid met nieuwe doeken. Nieuwe instrumenten zullen worden gebruikt om de nieuwe modulaire onderdelen in te voegen. Na het openen van de wond en voorafgaand aan het inbrengen van nieuwe modulaire delen wordt de wond deze keer geïrrigeerd met het volgende regime:

1. Pulsspoeling met 3 liter normale zoutoplossing (NS),
2. Lavage met 100 cc 3% H202 en 100 cc steriel water, een 50/50 oplossing gedurende 2 minuten in de wond laten zitten,
3. Lavage 1 liter NS,
4. Lavage met 1 liter verdunde, steriele Betadine (22,5 ml Betadine/liter NS) - 3 minuten in de wond laten zitten
5. Pulsspoeling met 3 liter NS

Nadat de modulaire delen opnieuw zijn ingebracht, wordt de wond gesloten met monofilament hechtingen over drains.

Postoperatieve behandeling zal worden beheerd door een specialist in infectieziekten met ten minste vier weken intraveneuze antibiotica, gevolgd door chronische onderdrukking voor onbepaalde tijd, zoals aanbevolen door de Musculoskeletal Infection Society (tabel 1). Baseline-creatinine wordt preoperatief en op dag 1 en 2 na de operatie verkregen. Infectieziekteconsulenten zullen piek- en dalspiegels controleren op basis van het specifieke toegediende antibioticum en zij zullen de dosering aanpassen zoals aangegeven.