Können intraossäre Antibiotika die Ergebnisse von Spülung und Debridement und prothetischer Retention bei PJI verbessern?

Art des Studiums:

Dies ist eine multizentrische, einarmige, retrospektive/prospektive klinische Studie.

Behandlungsgruppe:

• Die Behandlungsgruppe umfasst alle Patienten mit einer akuten perioperativen Infektion, einer akuten hämatogenen oder einer chronischen Infektion mit inoperablen Komponenten, die während eines einzeitigen Débridement-Protokolls intraoperativ mit intraossärem Vancomycin behandelt wurden. Zusätzlich werden die Patienten mit mindestens 4 Wochen IV-Antibiotika unter Anleitung eines Spezialisten für Infektionskrankheiten und einer unbefristeten antibiotischen chronischen Unterdrückung behandelt.

Operations- und Antibiotika-Verabreichungstechnik:

Zunächst erhalten alle Patienten präoperativ Cefazolin auf Basis des Standardgewichts (1 Gramm für Patienten < 80 kg, 2 Gramm für Patienten zwischen 80 und 120 kg und 3 Gramm für Patienten über 120 kg). Unser Protokoll für MRSA-positive Patienten sieht vor, Cefazolin und Vancomycin präoperativ zu verwenden. Da Spülungen und Débridements bei Patienten mit grampositiven Infektionen häufig dringend durchgeführt werden, bevor eine genaue Identifizierung des Organismus und Empfindlichkeiten verfügbar sind, ist es wichtig, den Patienten zunächst umfassend mit Cefazolin und Vancomycin abzudecken.

Die Behandlungsgruppe erhält nach dem Debridement intraossäres Vancomycin wie unten beschrieben. Bei totalen Knieinfektionen muss für den Eingriff ein pneumatisches Tourniquet verwendet werden. Nach dem Eintritt in das Kniegelenk folgt folgender Ablauf:

1. Die Flüssigkeit wird in vier Spritzen gesammelt und in zwei Sätze von aeroben und anaeroben Blutkulturflaschen für Erwachsene gegeben.
2. Zwei Synovialgewebekulturen aus verschiedenen Bereichen des Gelenks werden entnommen und zur Kultur eingeschickt,
3. Wenn nicht genug Flüssigkeit gewonnen wird, senden Sie eine zusätzliche Gewebekultur,
4. Das verbleibende Gewebe wird am Ende des Falls zur abschließenden pathologischen Analyse eingeschickt.

Nach der Entnahme von Kulturen wird ein radikales Synovial-Debridement durchgeführt, bei dem die Innenfläche der gesamten Kniekapsel einschließlich der hinteren Kapsel des Knies debridet wird. Modulare Teile werden entfernt, dh der Polyethyleneinsatz für die Knie.

Debridement- und Irrigationsprotokoll:

Nachdem eine vollständige Synovektomie zusammen mit der Extraktion modularer Teile durchgeführt wurde, werden alle freiliegenden Metallteile mit einer sterilen Bürste, die in verdünntem Betadin getränkt ist, geschrubbt. Ein 5-Schritte-Irrigationsprotokoll wird dann für alle Operationen verwendet:

1. Pulslavage mit 3 Liter physiologischer Kochsalzlösung (NS),
2. Spülung mit 100 ml 3 % H2O2 und 100 ml sterilem Wasser, eine 50/50-Lösung, die 2 Minuten lang in der Wunde belassen wird,
3. Lavage 3 Liter NS,
4. Spülung mit 1 Liter verdünntem, sterilem Betadin (22,5 ml Betadin/Liter NS) – 3 Minuten in der Wunde belassen
5. Pulslavage mit 3 Liter NS

Nach Débridement und Spülung erhält die Interventionsgruppe 500 mg Vancomycin intraossär in 150 ml normaler Kochsalzlösung. Diese Dosis wurde basierend auf den Studien von Young (10) und Clarke (11) ausgewählt, die diese Dosis in zwei Hochrisikogruppen (Revisions-TKA und Patienten mit hohem BMI) ohne signifikante Nebenwirkungen oder Red-Man-Syndrome verwendeten. Diese Lösung wird von der Krankenhausapotheke hergestellt und über eine EZ-IO intraossäre Kanüle verabreicht. Bei totalen Knien wird die Kanüle in der proximalen medialen Tibia platziert, wobei ein Starterbohrer verwendet wird, der etwas kleiner als der Durchmesser der Kanüle ist, um einen Presssitz direkt distal des Tibiaimplantats in der Nähe der Pes-Anserin-Sehnen sicherzustellen. 75 ml der Vancomycin-Lösung werden als Bolus injiziert. Anschließend werden die verbleibenden 75 cc in den distalen Femur direkt proximal zur femoralen Komponente platziert und gleichmäßig zwischen den medialen und lateralen Femurkondylen aufgeteilt.

Nach Spülung und Debridement wird die Wunde über einem mit Betadin getränkten Lappenschwamm verschlossen, der zwischen die Komponenten gelegt wird. Kontaminierte Abdecktücher und Instrumente werden entfernt und der Patient wird mit neuen Abdecktüchern neu vorbereitet. Zum Einsetzen der neuen modularen Teile werden neue Instrumente verwendet. Nach dem Öffnen der Wunde und vor dem Einsetzen neuer modularer Teile wird die Wunde dieses Mal mit dem folgenden Regime gespült:

1. Pulslavage mit 3 Liter physiologischer Kochsalzlösung (NS),
2. Spülung mit 100 ml 3 % H2O2 und 100 ml sterilem Wasser, eine 50/50-Lösung, die 2 Minuten lang in der Wunde belassen wird,
3. Lavage 1 Liter NS,
4. Spülung mit 1 Liter verdünntem, sterilem Betadin (22,5 ml Betadin/Liter NS) – 3 Minuten in der Wunde belassen
5. Pulslavage mit 3 Liter NS

Nach dem Wiedereinsetzen der modularen Teile wird die Wunde mit monofilen Nähten über Drainagen verschlossen.

Die postoperative Behandlung wird von einem Spezialisten für Infektionskrankheiten mit mindestens vierwöchiger intravenöser Antibiotikagabe gefolgt von einer unbefristeten chronischen Unterdrückung durchgeführt, wie von der Musculoskeletal Infection Society empfohlen (Tabelle 1). Das Grundlinien-Kreatinin wird präoperativ und an den Tagen 1 und 2 nach der Operation ermittelt. Berater für Infektionskrankheiten überwachen die Höchst- und Tiefstwerte auf der Grundlage des spezifischen verabreichten Antibiotikums und passen die Dosierung wie angegeben an.