Kan intraossøs antibiotika forbedre resultatene av irrigasjon og debridement og protesretensjon for PJI?

Type studie:

Dette er en multisenter, enarms, retrospektiv/prospektiv klinisk studie.

Behandlingsgruppe:

• Behandlingsgruppen inkluderer enhver pasient med en akutt perioperativ infeksjon, en akutt hematogen eller en kronisk infeksjon med uoperable komponenter og behandlet med intraoperativ intraossøst vankomycin under en ett-trinns debridement protokoll. I tillegg vil pasienter bli behandlet med minst 4 uker med IV-antibiotika under veiledning av en spesialist på infeksjonssykdommer, og kronisk undertrykkelse av antibiotika på ubestemt tid.

Kirurgisk og antibiotikaadministrasjonsteknikk:

I første omgang vil alle pasienter få standard vektbasert cefazolin (1 gram for pasienter < 80 kg, 2 gram for pasienter mellom 80-120 kg og 3 gram for pasienter over 120 kg) preoperativt. Vår protokoll for MRSA-positive pasienter er å bruke cefazolin og vankomycin preoperativt. Fordi irrigasjon og debridering hos pasienter med grampositive infeksjoner ofte utføres raskt før eksakt identifisering av organismer og sensitivitet er tilgjengelig, er det viktig å dekke pasienten bredt med cefazolin og vankomycin til å begynne med.

Behandlingsgruppen vil motta intraossøst vankomycin etter debridement som beskrevet nedenfor. Ved totale kneinfeksjoner må en pneumatisk turniquet brukes til prosedyren. Etter å ha gått inn i kneleddet følges følgende prosess:

1. Væske samles i fire sprøyter og plasseres i to sett med aerobe og anaerobe voksenblodkulturflasker,
2. To synoviale vevskulturer fra forskjellige områder av leddet oppnås og sendes til dyrking,
3. Hvis det ikke oppnås nok væske, send en ekstra vevskultur,
4. Resterende vev sendes til siste patologisk analyse ved slutten av saken.

Etter å ha oppnådd kulturer utføres radikal synovial debridering som debriderer den indre overflaten av hele knekapselen inkludert den bakre kapselen til kneet. Modulære deler vil bli fjernet, det vil si polyetyleninnsatsen for knærne.

Debridement and Irrigation Protocol:

Etter at en fullstendig synovektomi er utført sammen med ekstraksjon av modulære deler, vil alle eksponerte metalldeler skrubbes med en steril børste dynket i fortynnet betadin. En 5-trinns vanningsprotokoll vil da bli brukt for alle operasjoner:

1. Pulsskylling med 3 liter vanlig saltvann (NS),
2. Skyll med 100 cc 3 % H202 og 100 cc sterilt vann, en 50/50 løsning som blir liggende i såret i 2 minutter,
3. Lavage 3 liter NS,
4. Skyll med 1 liter fortynnet, sterilt Betadine (22,5 ml Betadine/liter NS) - la ligge i såret i 3 minutter
5. Pulsskylling med 3 liter NS

Etter debridering og irrigasjon vil intervensjonsgruppen få intraossøst vankomycin 500 mg i 150 ml vanlig saltvann. Denne dosen ble valgt basert på studiene til Young (10) og Clarke (11) som brukte denne dosen i to høyrisikogrupper (revisjons-TKA og høy BMI-pasienter) uten signifikante bivirkninger eller røde mann-syndromer. Denne løsningen vil bli tilberedt av sykehusapoteket og administrert via en EZ-IO intraossøs kanyle. I totale knær vil kanylen plasseres i den proksimale mediale tibia ved hjelp av en startbor som er litt mindre enn kanylens diameter for å sikre en presspasning like distalt til tibia-implantatet i nærheten av pes anserine-senene. 75 cm3 av vankomycinoppløsningen injiseres som en bolus. Etter dette vil de resterende 75 cc plasseres i den distale femur like proksimalt til den femorale komponenten jevnt fordelt mellom de mediale og laterale femorale kondylene.

Etter irrigasjon og debridering vil såret lukkes over en betadin-gjennomvåt lap svamp plassert mellom komponentene. Kontaminerte gardiner og instrumenter vil bli fjernet og pasienten vil bli klargjort på nytt med nye gardiner. Nye instrumenter vil bli brukt til å sette inn de nye modulære delene. Etter åpning av såret og før nye moduldeler settes inn, vil såret skylles denne gangen med følgende regime:

1. Pulsskylling med 3 liter vanlig saltvann (NS),
2. Skyll med 100 cc 3 % H202 og 100 cc sterilt vann, en 50/50 løsning som blir liggende i såret i 2 minutter,
3. Lavage 1 liter NS,
4. Skyll med 1 liter fortynnet, sterilt Betadine (22,5 ml Betadine/liter NS) - la ligge i såret i 3 minutter
5. Pulsskylling med 3 liter NS

Etter at de modulære delene er satt inn igjen, lukkes såret med monofilamentsuturer over drenering.

Postoperativ behandling vil bli administrert av en infeksjonsspesialist med minst fire uker med intravenøs antibiotika etterfulgt av ubestemt kronisk suppresjon som anbefalt av Musculoskeletal Infection Society (tabell 1). Baseline kreatinin vil bli oppnådd preoperativt og på postop dag 1 og 2. Infeksjonssykdomskonsulenter vil overvåke topp- og bunnnivåer basert på det spesifikke antibiotika som administreres, og de vil justere dosen som angitt.