Les antibiotiques intra-osseux peuvent-ils améliorer les résultats de l'irrigation, du débridement et de la rétention prothétique pour l'IPA ?

Type d'étude :

Il s'agit d'un essai clinique multicentrique, à un seul bras, rétrospectif/prospectif.

Groupe de traitement:

• Le groupe de traitement comprend tout patient présentant une infection aiguë périopératoire, une infection hématogène aiguë ou une infection chronique avec des composants non résécables et traité par vancomycine intraosseuse peropératoire au cours d'un protocole de débridement en une étape. De plus, les patients seront traités avec au moins 4 semaines d'antibiotiques IV sous la direction d'un spécialiste des maladies infectieuses et une suppression chronique antibiotique indéfinie.

Technique d'administration chirurgicale et antibiotique :

Initialement, tous les patients recevront de la céfazoline standard en fonction du poids (1 gramme pour les patients < 80 kg, 2 grammes pour les patients entre 80 et 120 kg et 3 grammes pour les patients de plus de 120 kg) en préopératoire. Notre protocole pour les patients positifs au SARM consiste à utiliser la céfazoline et la vancomycine en préopératoire. Étant donné que l'irrigation et le débridement chez les patients atteints d'infections à Gram positif sont souvent effectués en urgence avant que l'identification exacte de l'organisme et les sensibilités ne soient disponibles, il est important de couvrir largement le patient avec de la céfazoline et de la vancomycine initialement.

Le groupe de traitement recevra de la vancomycine intraosseuse après le débridement, comme décrit ci-dessous. Dans les infections totales du genou, un garrot pneumatique doit être utilisé pour la procédure. Après être entré dans l'articulation du genou, le processus suivant est suivi :

1. Le liquide est recueilli dans quatre seringues et placé dans deux ensembles de flacons d'hémoculture aérobie et anaérobie pour adultes,
2. Deux cultures de tissus synoviaux provenant de différentes zones de l'articulation sont obtenues et envoyées pour culture,
3. Si vous n'obtenez pas assez de liquide, envoyez une culture tissulaire supplémentaire,
4. Le tissu restant est envoyé pour une analyse pathologique finale à la fin du cas.

Après obtention de cultures, un débridement synovial radical est effectué en débridant la surface interne de toute la capsule du genou, y compris la capsule postérieure du genou. Les parties modulaires seront supprimées, c'est-à-dire l'insert en polyéthylène pour les genoux.

Protocole de débridement et d'irrigation :

Après une synovectomie complète et l'extraction des pièces modulaires, toutes les pièces métalliques exposées seront frottées avec une brosse stérile imbibée de bétadine diluée. Un protocole d'irrigation en 5 étapes sera ensuite utilisé pour toutes les chirurgies :

1. Lavage pulsé avec 3 litres de sérum physiologique (NS),
2. Lavage avec 100 cc de H2O2 3% et 100 cc d'eau stérile, une solution 50/50 laissée dans la plaie pendant 2 minutes,
3. Lavage 3 litres NS,
4. Lavage avec 1 litre de Bétadine diluée et stérile (22,5 ml de Bétadine/litre NS) - laissé dans la plaie pendant 3 minutes
5. Lavage pulsé avec 3 litres de NS

Après débridement et irrigation, le groupe interventionnel recevra 500 mg de vancomycine intraosseuse dans 150 ml de solution saline normale. Cette dose a été choisie sur la base des études de Young (10) et Clarke (11) qui ont utilisé cette dose dans deux groupes à haut risque (révision des PTG et patients à IMC élevé) sans effets secondaires significatifs ni syndrome de l'homme rouge. Cette solution sera préparée par la pharmacie hospitalière et administrée via une canule intra-osseuse EZ-IO. Dans les genoux totaux, la canule sera placée dans le tibia médial proximal à l'aide d'un foret de démarrage légèrement plus petit que le diamètre de la canule pour assurer un ajustement serré juste en aval de l'implant tibial à proximité des tendons du pied anserin. 75 cc de la solution de vancomycine seront injectés sous forme de bolus. Ensuite, les 75 cc restants seront placés dans le fémur distal juste à proximité du composant fémoral, répartis uniformément entre les condyles fémoraux médial et latéral.

Après irrigation et débridement, la plaie sera refermée sur une éponge imbibée de bétadine placée entre les composants. Les champs et instruments contaminés seront retirés et le patient sera re-préparé avec de nouveaux champs. De nouveaux instruments seront utilisés pour insérer les nouvelles pièces modulaires. Après l'ouverture de la plaie et avant l'insertion de nouvelles pièces modulaires, la plaie sera irriguée cette fois avec le régime suivant :

1. Lavage pulsé avec 3 litres de sérum physiologique (NS),
2. Lavage avec 100 cc de H2O2 3% et 100 cc d'eau stérile, une solution 50/50 laissée dans la plaie pendant 2 minutes,
3. Lavage 1 litre NS,
4. Lavage avec 1 litre de Bétadine diluée et stérile (22,5 ml de Bétadine/litre NS) - laissé dans la plaie pendant 3 minutes
5. Lavage pulsé avec 3 litres de NS

Une fois les pièces modulaires réinsérées, la plaie est fermée avec des sutures en monofilament sur les drains.

Le traitement postopératoire sera géré par un spécialiste des maladies infectieuses avec au moins quatre semaines d'antibiotiques intraveineux suivis d'une suppression chronique indéfinie, comme recommandé par la Musculoskeletal Infection Society (tableau 1). La créatinine de base sera obtenue avant l'opération et les jours 1 et 2 après l'opération. Les consultants en maladies infectieuses surveilleront les niveaux de crête et de creux en fonction de l'antibiotique spécifique administré et ils ajusteront la posologie comme indiqué.