Kan intraossøse antibiotika forbedre resultaterne af skylning og debridement og protesetilbageholdelse for PJI?

Type af undersøgelse:

Dette er et multicenter, enkeltarm, retrospektivt/prospektivt klinisk forsøg.

Behandlingsgruppe:

• Behandlingsgruppen omfatter enhver patient med en akut perioperativ infektion, en akut hæmatogen eller en kronisk infektion med ikke-operable komponenter og behandlet med intraoperativ intraossøst vancomycin under en et-trins debridement-protokol. Derudover vil patienterne blive behandlet med mindst 4 ugers IV-antibiotika under vejledning af en infektionssygdomsspecialist og ubegrænset antibiotikaundertrykkelse.

Kirurgisk og antibiotikaadministrationsteknik:

I første omgang vil alle patienter modtage standardvægtbaseret cefazolin (1 gram til patienter < 80 kg, 2 gram til patienter mellem 80-120 kg og 3 gram for patienter over 120 kg) præoperativt. Vores protokol for MRSA-positive patienter er at bruge cefazolin og vancomycin præoperativt. Fordi skylning og debridering hos patienter med grampositive infektioner ofte udføres akut, før nøjagtig organismeidentifikation og følsomhed er tilgængelig, er det vigtigt at dække patienten bredt med cefazolin og vancomycin i starten.

Behandlingsgruppen vil modtage intraossøst vancomycin efter debridement som beskrevet nedenfor. Ved totale knæinfektioner skal der anvendes en pneumatisk tourniquet til proceduren. Efter indtræden i knæleddet følges følgende proces:

1. Væske opsamles i fire sprøjter og anbringes i to sæt aerobe og anaerobe voksenblodkulturflasker,
2. To synoviale vævskulturer fra forskellige områder af leddet opnås og sendes til dyrkning,
3. Hvis der ikke opnås nok væske, send en ekstra vævskultur,
4. Resterende væv sendes til endelig patologisk analyse i slutningen af ​​sagen.

Efter opnåelse af kulturer udføres radikal synovial debridering, der debriderer den indvendige overflade af hele knækapslen inklusive den bageste knækapsel. Modulære dele fjernes, dvs. polyethylenindsatsen til knæ.

Debridement og kunstvandingsprotokol:

Efter en komplet synovektomi er udført sammen med ekstraktion af modulære dele vil alle blotlagte metaldele blive skrubbet med en steril børste gennemvædet i fortyndet betadin. En 5-trins vandingsprotokol vil derefter blive brugt til alle operationer:

1. Pulsskylning med 3 liter normalt saltvand (NS),
2. Skyl med 100 cc's 3% H202 og 100 cc's sterilt vand, en 50/50 opløsning efterladt i såret i 2 minutter,
3. Lavage 3 liter NS,
4. Skyl med 1 liter fortyndet, sterilt Betadine (22,5 ml Betadine/liter NS) - efterlades i såret i 3 minutter
5. Pulsskylning med 3 liter NS

Efter debridering og irrigation vil interventionsgruppen modtage intraossøst vancomycin 500 mg i 150 ml normalt saltvand. Denne dosis blev udvalgt baseret på undersøgelser af Young (10) og Clarke (11), som brugte denne dosis i to højrisikogrupper (revision TKA og højt BMI patienter) uden signifikante bivirkninger eller røde mands syndromer. Denne opløsning vil blive tilberedt af hospitalsapoteket og administreret via en EZ-IO intraossøs kanyle. I alt knæ vil kanylen blive placeret i den proksimale mediale tibia ved hjælp af et startbor, der er lidt mindre end kanylens diameter for at sikre en prespasning lige distalt for tibia-implantatet i nærheden af ​​pes anserine-senerne. 75 cc af vancomycinopløsningen vil blive injiceret som en bolus. Efterfølgende vil de resterende 75 ccs blive placeret i den distale lårbensknogle lige proksimalt i forhold til den femorale komponent jævnt fordelt mellem de mediale og laterale femorale kondyler.

Efter skylning og debridering vil såret blive lukket over en betadin-vædet skødesvamp placeret mellem komponenterne. Kontaminerede gardiner og instrumenter vil blive fjernet, og patienten vil blive klargjort igen med nye gardiner. Nye instrumenter vil blive brugt til at indsætte de nye modulære dele. Efter åbning af såret og før indsættelse af nye modulære dele vil såret blive skyllet denne gang med følgende regime:

1. Pulsskylning med 3 liter normalt saltvand (NS),
2. Skyl med 100 cc's 3% H202 og 100 cc's sterilt vand, en 50/50 opløsning efterladt i såret i 2 minutter,
3. Lavage 1 liter NS,
4. Skyl med 1 liter fortyndet, sterilt Betadine (22,5 ml Betadine/liter NS) - efterlades i såret i 3 minutter
5. Pulsskylning med 3 liter NS

Efter at de modulære dele er genindsat, lukkes såret med monofilamentsuturer over dræn.

Postoperativ behandling vil blive varetaget af en infektionssygdomsspecialist med mindst fire ugers intravenøs antibiotika efterfulgt af ubestemt kronisk suppression som anbefalet af Musculoskeletal Infection Society (tabel 1). Baseline kreatinin vil blive opnået præoperativt og på postop dag 1 og 2. Infektionssygdomskonsulenter vil overvåge top- og bundniveauer baseret på det specifikke administrerede antibiotikum, og de vil justere dosis som angivet.