Gli antibiotici intraossei possono migliorare i risultati dell'irrigazione e dello sbrigliamento e della ritenzione protesica per PJI?

Tipo di studio:

Si tratta di uno studio clinico multicentrico, a braccio singolo, retrospettivo/prospettico.

Gruppo di trattamento:

• Il gruppo di trattamento comprende qualsiasi paziente con un'infezione perioperatoria acuta, ematogena acuta o un'infezione cronica con componenti non resecabili e trattato con vancomicina intraossea intraoperatoria durante un protocollo di sbrigliamento in una fase. Inoltre, i pazienti saranno trattati con almeno 4 settimane di antibiotici EV sotto la guida di uno specialista in malattie infettive e soppressione cronica antibiotica a tempo indeterminato.

Tecnica chirurgica e di somministrazione degli antibiotici:

Inizialmente, tutti i pazienti riceveranno cefazolina basata sul peso standard (1 grammo per pazienti <80 kg, 2 grammi per pazienti tra 80-120 kg e 3 grammi per pazienti oltre 120 kg) prima dell'intervento. Il nostro protocollo per i pazienti MRSA positivi prevede l'uso preoperatorio di cefazolina e vancomicina. Poiché l'irrigazione e lo sbrigliamento nei pazienti con infezioni da Gram-positivi sono spesso eseguiti con urgenza prima che siano disponibili l'esatta identificazione del microrganismo e la sensibilità, è importante coprire il paziente ampiamente con cefazolina e vancomicina inizialmente.

Il gruppo di trattamento riceverà vancomicina intraossea post debridement come descritto di seguito. Nelle infezioni totali del ginocchio deve essere utilizzato un laccio emostatico pneumatico per la procedura. Dopo aver inserito l'articolazione del ginocchio, viene seguito il seguente processo:

1. Il fluido viene raccolto in quattro siringhe e posto in due serie di flaconi per emocoltura aerobica e anaerobica per adulti,
2. Si ottengono due colture di tessuto sinoviale da diverse aree dell'articolazione e si inviano per la coltura,
3. Se non si ottiene abbastanza liquido, inviare un'ulteriore coltura tissutale,
4. Il tessuto rimanente viene inviato per l'analisi patologica finale alla fine del caso.

Dopo aver ottenuto le colture, viene eseguito lo sbrigliamento sinoviale radicale sbrigliando la superficie interna dell'intera capsula del ginocchio, compresa la capsula posteriore del ginocchio. Verranno rimosse le parti modulari, cioè l'inserto in polietilene per le ginocchia.

Protocollo di sbrigliamento e irrigazione:

Dopo aver eseguito una sinoviectomia completa insieme all'estrazione delle parti modulari, eventuali parti metalliche esposte verranno strofinate con una spazzola sterile imbevuta di betadine diluito. Verrà quindi utilizzato un protocollo di irrigazione in 5 fasi per tutti gli interventi chirurgici:

1. Lavaggio pulsato con 3 litri di soluzione fisiologica normale (NS),
2. Lavaggio con 100 cc di H202 al 3% e 100 cc di acqua sterile, una soluzione 50/50 lasciata nella ferita per 2 minuti,
3. Lavaggio 3 litri NS,
4. Lavaggio con 1 litro di Betadine diluito e sterile (22,5 ml Betadine/litro NS) - lasciato nella ferita per 3 minuti
5. Lavaggio pulsato con 3 litri di NS

Dopo lo sbrigliamento e l'irrigazione il gruppo interventista riceverà vancomicina intraossea 500 mg in 150 ml di soluzione fisiologica. Questa dose è stata selezionata sulla base degli studi di Young (10) e Clarke (11) che hanno utilizzato questa dose in due gruppi ad alto rischio (pazienti TKA di revisione e BMI elevato) senza effetti collaterali significativi o sindromi da uomo rosso. Questa soluzione sarà preparata dalla farmacia ospedaliera e somministrata tramite una cannula intraossea EZ-IO. Nelle ginocchia totali la cannula verrà posizionata nella tibia mediale prossimale utilizzando una fresa di avviamento leggermente più piccola del diametro della cannula per garantire un adattamento a pressione appena distale all'impianto della tibia in prossimità dei tendini del piede anserino. Verranno iniettati in bolo 75 cc della soluzione di vancomicina. Successivamente, i restanti 75 cc verranno posizionati nel femore distale appena prossimalmente alla componente femorale equamente divisa tra i condili femorali mediale e laterale.

Dopo l'irrigazione e lo sbrigliamento, la ferita verrà chiusa su una spugna addominale imbevuta di betadine posta tra i componenti. I teli e gli strumenti contaminati verranno rimossi e il paziente sarà nuovamente preparato con nuovi teli. Verranno utilizzati nuovi strumenti per l'inserimento delle nuove parti modulari. Dopo aver aperto la ferita e prima di inserire nuove parti modulari, questa volta la ferita sarà irrigata con il seguente regime:

1. Lavaggio pulsato con 3 litri di soluzione fisiologica normale (NS),
2. Lavaggio con 100 cc di H202 al 3% e 100 cc di acqua sterile, una soluzione 50/50 lasciata nella ferita per 2 minuti,
3. Lavage 1 litri NS,
4. Lavaggio con 1 litro di Betadine diluito e sterile (22,5 ml Betadine/litro NS) - lasciato nella ferita per 3 minuti
5. Lavaggio pulsato con 3 litri di NS

Dopo che le parti modulari sono state reinserite, la ferita viene chiusa con suture monofilamento su drenaggi.

Il trattamento post-operatorio sarà gestito da uno specialista in malattie infettive con almeno quattro settimane di antibiotici per via endovenosa seguiti da soppressione cronica indefinita come raccomandato dalla Musculoskeletal Infection Society (Tabella 1). La creatinina basale sarà ottenuta prima dell'intervento e nei giorni 1 e 2 postoperatori. I consulenti per le malattie infettive monitoreranno i livelli di picco e minimi in base all'antibiotico specifico somministrato e regoleranno il dosaggio come indicato.