Czy antybiotyki podawane doszpikowo mogą poprawić wyniki irygacji i oczyszczenia oraz retencji protetycznej w przypadku PJI?

Rodzaj studiów:

Jest to wieloośrodkowe, jednoramienne, retrospektywne/prospektywne badanie kliniczne.

Grupa eksperymentalna:

• Grupa leczona obejmuje każdego pacjenta z ostrą infekcją okołooperacyjną, ostrą krwiopochodną lub przewlekłą infekcją z komponentami nieoperacyjnymi, leczoną śródoperacyjnie wankomycyną w ramach jednoetapowego protokołu oczyszczania. Dodatkowo pacjenci będą leczeni antybiotykami dożylnymi przez co najmniej 4 tygodnie pod kierunkiem specjalisty chorób zakaźnych oraz nieokreśloną przewlekłą supresją antybiotykową.

Technika zabiegu chirurgicznego i antybiotykoterapii:

Początkowo wszyscy pacjenci otrzymają standardową cefazolinę w zależności od masy ciała (1 gram dla pacjentów <80 kg, 2 gramy dla pacjentów między 80-120 kg i 3 gramy dla pacjentów powyżej 120 kg) przed operacją. Nasz protokół dla pacjentów z dodatnim wynikiem MRSA polega na przedoperacyjnym zastosowaniu cefazoliny i wankomycyny. Ponieważ irygacja i oczyszczenie rany u pacjentów z zakażeniami Gram-dodatnimi są często wykonywane w trybie pilnym, zanim możliwa jest dokładna identyfikacja drobnoustrojów i ich wrażliwości, ważne jest początkowe objęcie pacjenta szerokim zakresem podawania cefazoliny i wankomycyny.

Grupa leczona otrzyma wankomycynę doszpikową po oczyszczeniu rany, jak opisano poniżej. Przy całkowitych infekcjach stawu kolanowego do zabiegu należy zastosować stazę pneumatyczną. Po wejściu do stawu kolanowego następuje następujący proces:

1. Płyn jest zbierany w czterech strzykawkach i umieszczany w dwóch zestawach butelek do posiewów krwi dla osób dorosłych w warunkach tlenowych i beztlenowych,
2. Pobiera się i przesyła do posiewu dwa posiewy tkanki maziowej z różnych okolic stawu,
3. Jeśli nie uzyskano wystarczającej ilości płynu, wyślij dodatkową hodowlę tkankową,
4. Pozostała tkanka jest wysyłana do ostatecznej analizy patologicznej na koniec przypadku.

Po uzyskaniu posiewów wykonuje się radykalne oczyszczenie błony maziowej, oczyszczając wewnętrzną powierzchnię całej torebki stawu kolanowego, w tym torebki tylnej kolana. Usunięte zostaną części modułowe, czyli polietylenowa wkładka na kolana.

Protokół oczyszczania i irygacji:

Po wykonaniu pełnej synowektomii wraz z ekstrakcją części modułowych wszelkie odsłonięte części metalowe należy przetrzeć sterylną szczoteczką nasączoną rozcieńczoną betadyną. We wszystkich operacjach zostanie zastosowany 5-etapowy protokół irygacji:

1. Płukanie pulsacyjne 3 litrami soli fizjologicznej (NS),
2. Płukanie 100 ml 3% H2O2 i 100 ml sterylnej wody, pozostawienie w ranie roztworu 50/50 na 2 minuty,
3. Płukanie 3 litry NS,
4. Przemyć 1 litrem rozcieńczonej, sterylnej Betadyny (22,5 ml Betadyny/litr NS) - pozostawić w ranie na 3 minuty
5. Płukanie pulsacyjne 3 litrami NS

Po oczyszczeniu i irygacji grupa interwencyjna otrzyma śródkostną dawkę 500 mg wankomycyny w 150 ml soli fizjologicznej. Dawkę tę wybrano na podstawie badań Younga (10) i Clarke (11), którzy stosowali tę dawkę w dwóch grupach wysokiego ryzyka (pacjenci z rewizją TKA i wysokim BMI) bez istotnych skutków ubocznych ani syndromów czerwonego człowieka. Roztwór ten zostanie przygotowany przez aptekę szpitalną i podany przez kaniulę doszpikową EZ-IO. W kolanach całkowitych kaniula zostanie umieszczona w proksymalnej przyśrodkowej części kości piszczelowej za pomocą wiertła startowego nieco mniejszego niż średnica kaniuli, aby zapewnić pasowanie na wcisk tuż dystalnie od implantu kości piszczelowej w pobliżu ścięgien stopy anseryny. 75 cm3 roztworu wankomycyny zostanie wstrzyknięte jako bolus. Następnie pozostałe 75 cm3 zostanie umieszczone w dystalnej części kości udowej, tuż w pobliżu komponentu kości udowej, równomiernie podzielone między przyśrodkowe i boczne kłykcie kości udowej.

Po przepłukaniu i oczyszczeniu rany należy zamknąć gąbkę nasączoną betadyną umieszczoną między elementami. Zanieczyszczone obłożenia i instrumenty zostaną usunięte, a pacjent zostanie ponownie przygotowany z nowymi obłożeniami. Nowe instrumenty zostaną użyte do wstawienia nowych części modułowych. Po otwarciu rany i przed założeniem nowych części modułowych rana zostanie tym razem przepłukana według następującego schematu:

1. Płukanie pulsacyjne 3 litrami soli fizjologicznej (NS),
2. Płukanie 100 ml 3% H2O2 i 100 ml sterylnej wody, pozostawienie w ranie roztworu 50/50 na 2 minuty,
3. Płukanie 1 litr NS,
4. Przemyć 1 litrem rozcieńczonej, sterylnej Betadyny (22,5 ml Betadyny/litr NS) - pozostawić w ranie na 3 minuty
5. Płukanie pulsacyjne 3 litrami NS

Po ponownym wprowadzeniu części modułowych rana jest zamykana szwami monofilamentowymi nad drenami.

Leczenie pooperacyjne będzie prowadzone przez specjalistę chorób zakaźnych, z co najmniej czterema tygodniami dożylnych antybiotyków, po których następuje nieokreślona przewlekła supresja, zgodnie z zaleceniami Towarzystwa Zakażeń Mięśniowo-Szkieletowych (Tabela 1). Wyjściowe stężenie kreatyniny zostanie oznaczone przed operacją oraz w 1. i 2. dniu po zabiegu. Konsultanci chorób zakaźnych będą monitorować maksymalne i minimalne poziomy kreatyniny w oparciu o podany antybiotyk i dostosują dawkowanie zgodnie ze wskazaniami.