¿Pueden los antibióticos intraóseos mejorar los resultados de la irrigación y el desbridamiento y la retención protésica para la IAP?

Tipo de estudio:

Este es un ensayo clínico retrospectivo/prospectivo, multicéntrico, de un solo brazo.

Grupo de tratamiento:

• El grupo de tratamiento incluye cualquier paciente con una infección perioperatoria aguda, hematógena aguda o una infección crónica con componentes irresecables y tratado con vancomicina intraósea intraoperatoria durante un protocolo de desbridamiento de una etapa. Además, los pacientes serán tratados con al menos 4 semanas de antibióticos intravenosos bajo la supervisión de un especialista en enfermedades infecciosas y supresión crónica con antibióticos indefinida.

Técnica Quirúrgica y de Administración de Antibióticos:

Inicialmente, todos los pacientes recibirán cefazolina basada en el peso estándar (1 gramo para pacientes < 80 kg, 2 gramos para pacientes entre 80-120 kg y 3 gramos para pacientes con más de 120 kg) antes de la operación. Nuestro protocolo para pacientes con MRSA positivo es usar cefazolina y vancomicina antes de la operación. Debido a que la irrigación y el desbridamiento en pacientes con infecciones por grampositivos con frecuencia se realizan de manera urgente antes de que estén disponibles la identificación exacta del organismo y las sensibilidades, es importante cubrir ampliamente al paciente con cefazolina y vancomicina inicialmente.

El grupo de tratamiento recibirá vancomicina intraósea posterior al desbridamiento, como se describe a continuación. En las infecciones totales de rodilla se debe utilizar un torniquete neumático para el procedimiento. Después de entrar en la articulación de la rodilla se sigue el siguiente proceso:

1. El líquido se recoge en cuatro jeringas y se coloca en dos juegos de frascos de cultivo de sangre para adultos aeróbicos y anaeróbicos,
2. Se obtienen dos cultivos de tejido sinovial de diferentes áreas de la articulación y se envían para su cultivo.
3. Si no se obtiene suficiente líquido, envíe un cultivo de tejido adicional,
4. El tejido restante se envía para el análisis patológico final al final del caso.

Después de obtener cultivos se realiza un desbridamiento sinovial radical desbridando la superficie interna de toda la cápsula de la rodilla incluyendo la cápsula posterior de la rodilla. Se eliminarán las piezas modulares, es decir, el inserto de polietileno para las rodillas.

Protocolo de desbridamiento e irrigación:

Después de realizar una sinovectomía completa junto con la extracción de las piezas modulares, las piezas metálicas expuestas se frotarán con un cepillo estéril empapado en betadina diluida. Luego se utilizará un protocolo de irrigación de 5 pasos para todas las cirugías:

1. Lavado de pulso con 3 litros de solución salina normal (NS),
2. Lavar con 100 cc de H2O2 al 3% y 100 cc de agua estéril, solución 50/50 dejada en herida por 2 minutos,
3. Lavado 3 litros NS,
4. Lavado con 1 litro de Betadine diluido y estéril (22,5 ml de Betadine/litro NS) - se deja en la herida durante 3 minutos
5. Lavado pulsado con 3 litros de NS

Después del desbridamiento e irrigación, el grupo intervencionista recibirá 500 mg de vancomicina intraósea en 150 ml de solución salina normal. Esta dosis se seleccionó en base a los estudios de Young (10) y Clarke (11) quienes usaron esta dosis en dos grupos de alto riesgo (pacientes de revisión de TKA y de alto IMC) sin efectos secundarios significativos o síndromes del hombre rojo. Esta solución será preparada por la farmacia del hospital y administrada a través de una cánula intraósea EZ-IO. En rodillas totales, la cánula se colocará en la tibia medial proximal con una broca inicial ligeramente más pequeña que el diámetro de la cánula para garantizar un ajuste a presión justo distal al implante de tibia en la vecindad de los tendones del pie anserino. Se inyectarán 75 cc de la solución de vancomicina en bolo. Después de esto, los 75 cc restantes se colocarán en el fémur distal justo proximal al componente femoral divididos uniformemente entre los cóndilos femorales medial y lateral.

Después de la irrigación y el desbridamiento, la herida se cerrará con una esponja de regazo empapada en betadine colocada entre los componentes. Se retirarán los paños e instrumentos contaminados y se volverá a preparar al paciente con paños nuevos. Se utilizarán nuevos instrumentos para insertar las nuevas piezas modulares. Después de abrir la herida y antes de insertar nuevas piezas modulares, la herida se irrigará esta vez con el siguiente régimen:

1. Lavado de pulso con 3 litros de solución salina normal (NS),
2. Lavar con 100 cc de H2O2 al 3% y 100 cc de agua estéril, solución 50/50 dejada en herida por 2 minutos,
3. Lavado 1 litros NS,
4. Lavado con 1 litro de Betadine diluido y estéril (22,5 ml de Betadine/litro NS) - se deja en la herida durante 3 minutos
5. Lavado pulsado con 3 litros de NS

Después de reinsertar las partes modulares, la herida se cierra con suturas de monofilamento sobre drenajes.

El tratamiento posoperatorio será manejado por un especialista en enfermedades infecciosas con al menos cuatro semanas de antibióticos intravenosos seguidos de supresión crónica indefinida según lo recomendado por la Sociedad de Infecciones Musculoesqueléticas (Tabla 1). La creatinina de referencia se obtendrá antes de la operación y en los días 1 y 2 posteriores a la operación. Los especialistas en enfermedades infecciosas controlarán los niveles máximos y mínimos en función del antibiótico específico administrado y ajustarán la dosis según se indique.