Svalová dysfunkce u kritického onemocnění

Pacienti, kteří přežili kritické onemocnění, pociťují významnou dysfunkci a slabost kosterního svalstva. Svalová atrofie během kritického onemocnění má dlouhodobý dopad na funkčnost a pohyblivost těchto jedinců.1-6 Základní etiologie je multifaktoriální, ale z velké části se předpokládá, že je způsobena imobilitou (klid na lůžku), závažností onemocnění, prodlouženou mechanickou ventilací, sepsí, systematickým zánětem a deliriem.7-9 Navíc se předpokládá, že tyto změny zhoršují obnovu svalové funkce po propuštění z jednotky intenzivní péče (JIP), což vede k dlouhodobým fyzickým deficitům. Z předchozích randomizovaných kontrolovaných studií výsledky prokázaly, že včasná rehabilitace zaměřená na mobilitu může pozitivně ovlivnit funkční výsledky pacienta.10 Řada randomizovaných kontrolovaných studií zavádějících časnou rehabilitaci však neprokázala silný okamžitý nebo dlouhodobý přínos.11,12 Smíšené výsledky mohou být z velké části způsobeny nejednotností v časném hodnocení a klasifikaci těchto pacientů.

V posledních letech výzkumníci použili ultrazvuk ke klasifikaci a sledování změn ve velikosti a kvalitě svalů; vykazující až 30% pokles průřezové plochy rectus femoris v prvních deseti dnech kritického onemocnění.13,14 Analýza svalové tkáně navíc objasnila morfologické změny včetně nekrózy myovlákna u 40 % pacientů se syndromem akutní respirační tísně. Ve fázi zotavení odhalila analýza tkáně snížení počtu satelitních buněk ve svalu, což vyvolalo hypotézu, že tito jedinci mají narušenou regenerační schopnost.15 Absence satelitních buněk nemusí být zodpovědná pouze za změny v obnově, pokud vůbec.16 Výzkumníci předpokládají, že zvýšená produkce kolagenu ve svalové tkáni je hlavním přispěvatelem ke zhoršené nebo pomalé obnově svalové tkáně. Výzkumníci předpokládají, že existují odlišné fenotypy pacientů s různou aktivací fyziologických drah, a proto s různými klinickými a funkčními prezentacemi. Primárním účelem této studie je vyvinout model pro klasifikaci pacientů na základě markerů svalové funkce, klinického složení a funkčních dat. Tato klasifikace je multifaktoriální, což umožní lepší predikci trajektorie zotavení pacienta ve velmi časných časových bodech.

Kromě toho studie objasňující základní svalovou biologii a fyziologické mechanismy ještě musí spojit tyto změny s fyzickou funkcí a nezávislostí. Korelace specifických markerů svalového zdraví s funkčními výslednými ukazateli je nezbytným krokem k tomu, aby lékaři poskytli důkazy pro podporu a přizpůsobení jejich praxe ve vztahu k patofyziologii svalu. Konečně, svalová síla nebyla u této populace zkoumána. Svalová síla je klíčovou složkou funkční mobility, která není v současné době zaměřena na rehabilitaci v intenzivní péči. Síla může být hlavním viníkem omezení funkčnosti specificky souvisejících s prováděním jednoduchých úkolů, jako je sed-to-stoj s přiměřenou silou a rychlostí. Studium síly v této populaci je nové a mohlo by vést k okamžitým změnám v rehabilitační praxi.

Cíl 1: Zkoumat a kvantifikovat změny svalové síly během kritického onemocnění a během prvních šesti měsíců zotavení. Hypotéza: Pacienti s delší dobou imobilizace a vyšší závažností onemocnění budou mít větší pokles svalové síly během hospitalizace s pomalejší obnovou svalové síly v prvních šesti měsících po propuštění. Pro testování této hypotézy budou výzkumníci podélně zaznamenávat svalovou sílu pomocí lineárního převodníku se standardizovaným váhovým zařízením. Toto je inovativní přístup a novinka v této populaci.

Cíl 2: Určit vztah fyzické funkce a nezávislosti na funkci svalů. Korelace mezi charakteristikami svalového zdraví a funkčním stavem pacienta nebyla v tomto rozsahu provedena. Hypotéza: Pacienti s nejstrmějším poklesem plochy průřezu m. rectus femoris v prvních sedmi dnech přijetí na JIP budou mít nižší skóre funkčních výsledků vyžadujících vyšší úroveň pomoci při propuštění z nemocnice. Výzkumníci budou porovnávat výsledky ultrazvuku svalů (velikost a struktura), svalovou sílu, svalovou sílu a funkční vytrvalost s funkčními výsledky během kritického onemocnění a během prvních šesti měsíců zotavení. Tato data budou analyzována a stratifikována na základě prediktivních trajektorií funkční obnovy.

Cíl 3: Objasnit molekulární a buněčné mechanismy vedoucí ke svalové dysfunkci a zhoršenému zotavení po kritickém onemocnění. Konkrétně k určení vlivu typu svalových vláken na funkční kapacitu a prozkoumání role kolagenu a ukládání lipidů ve schopnosti regenerace svalů. Hypotéza: Pacienti s vyšší závažností onemocnění, kteří vyžadují více dní na mechanické ventilaci (MV), budou mít zvýšenou produkci kolagenu v extracelulární matrix, což povede k větší invaliditě při 6měsíčním sledování. Pro testování této hypotézy budou provedeny svalové biopsie do dvou týdnů po propuštění z nemocnice a znovu 6 měsíců po hospitalizaci.

Tato studie buduje pochopení, že kliničtí lékaři mají znalosti a zdroje, aby mohli předvídat, kteří pacienti budou trpět největšími deficity. Tyto klasifikace tedy umožní lékařům identifikovat ve velmi časných okamžicích, kteří pacienti budou mít prospěch z rehabilitačních intervencí. Dále se tento návrh začíná zabývat klasifikací pacientů na základě fenotypů, včetně konceptu respondérů a nereagujících pacientů. Zavedení multifaktoriálního klasifikačního systému se složkami svalové funkce podpoří rehabilitační lékaře v jejich rozhodování o přidělení časných intervencí. Zjednodušené přidělování intervencí zmírní negativní důsledky kritického onemocnění a maximalizuje dlouhodobé výsledky pacientů