Ultrazvukem vedený blok velkého týlního nervu u dětí podstupujících kraniotomii zadní jámy

Chirurgie v zadní jámě je spojena s nejvyšší incidencí a největší závažností akutní pooperační bolesti, která může přetrvávat i po bezprostředním pooperačním období.

Navzdory většímu povědomí o bolesti po všech typech intrakraniálních operací se lékaři zdráhají podávat opioidy pacientům podstupujícím intrakraniální operaci, protože vedlejší účinky opioidů mohou maskovat známky neurologické dekompenzace.

Kromě toho mohou opioidy tlumit minutovou ventilaci, což vede k hyperkapnii a zvýšeným intrakraniálním tlakům. Tyto obavy mohou mít větší význam pro chirurgii posteriorfossy. Neléčená bolest však může být i na škodu. Pacienti, kteří trpí bolestí, se mohou jevit jako rozrušení, nespolupracující a pociťovat dlouhodobé následky související s bolestí.

Využití lokálních nervových bloků na temeni hlavy u dětí tak může poskytnout analgezii se stabilní hemodynamikou a zároveň snížit potřebu jiných anestetik, jako jsou inhalační anestetika a opioidy: to by zase mohlo mít za následek méně vedlejších účinků, vyšší spokojenost pacientů a rodiny a lepší výsledky.

Použití ultrazvukem naváděné blokády většího okcipitálního nervu (GONB) pro peroperační léčbu bolesti při operaci zadní jámy v pediatrii nebylo dříve popsáno.

Autoři předpokládají, že ultrazvukem naváděný blok většího okcipitálního nervu (GONB) pro peroperační léčbu bolesti zadní jámy je proveditelný a lepší než konvenční metody peroperační léčby bolesti.

Po schválení etické komise institucionálního výzkumu bude přijato 40 dětí ve věku (2–10 let), fyzický stav ASA I nebo II, Glasgow Coma Scale (GCS) 15, u kterých je plánována kraniotomie pro tumory zadní jámy, a bude získán písemný informovaný souhlas. od trpělivých opatrovníků.

Vedení anestezie:

Pacienti nedostanou žádnou premedikaci. Po příjezdu na operační sál bude monitorována srdeční frekvence neinvazivního krevního tlaku NBP a saturace kyslíkem SPO2 pomocí standardního monitoru (drȁger infinity vista XL) před inhalačním úvodem do anestezie pomocí titrace sevofluranu (2-8 %). Kanula 20 nebo 22 G bude zavedena po uspání pacienta. Anestézie bude doplněna fentanylem (2 µg/kg) a atracuriem 0,5 mg/kg. je-li přítomna IV kanyla, bude anestezie indukována propofolem (1-2 mg/kg), fentanylem (2 µg/kg) a atracuriem 0,5 mg/kg Po tracheální intubaci bude anestezie udržována pomocí isofluranu 1% v kyslíku a vzduchu (FIO2 0,6 infuze atracuria rychlostí 0,5 mg/kg/h. Řízená ventilace bude upravena tak, aby byla zachována mírná hyperventilace (koncový výdechový CO2 30-35 mmHg). Pomocí nosohltanové sondy se změří teplota jádra a do močového měchýře se zavede Foleyův katétr. Bude zavedena radiální arteriální kanyla 22G pro invazivní monitorování krevního tlaku a odběr vzorků krve a centrální žilní kanyla (CVP) bude zavedena za zcela aseptických podmínek s ultrazvukovým vedením a periferní kanylou se širokým otvorem pro řízení tekutin.

Blokáda většího okcipitálního nervu:

Po uložení pacienta do polohy na břiše s mírnou flexí krku a po dezinfekci kůže; GON bude umístěn v rovině krátké osy pomocí ultrazvukového systému (M-Turbo TM) s lineárním ultrazvukovým převodníkem s vysokým rozlišením 6-13 MHz (Sonosite, USA).

Ultrazvuková sonda bude umístěna v příčné rovině přes místo klasického bloku, na úrovni horní šíjové linie, se středem sondy asi 2-3 cm laterálně od vnějšího okcipitálního výběžku. GON bude identifikován v rovině krátké osy, poté bude při skenování v reálném čase A 22G kanyla pokročila naváděna ultrazvukem pomocí techniky in-plane (IP) z laterální do mediální k přesné poloze hrotu kanyly. ve středu nervu. Poté budou injikovány 2 ml bupivakainu 0,5% k zablokování nervu. Tato technika se pak bude opakovat na druhé straně.

Vitální funkce (srdeční frekvence, arteriální krevní tlak a SpO2) budou nepřetržitě monitorovány a zaznamenávány každých 30 minut během operace a 2, 4, 6, 8, 12, 16 a 24 hodin po operaci. Bradykardie (srdeční frekvence nižší než 60 tepů/minutu) bude léčena atropinem (0,02 mg/kg IV). Fentanyl 0,5 µg/kg jako záchranná analgezie bude podán, pokud se srdeční frekvence a systolický TK zvýší o >20 % výchozí hodnoty až na maximální hodnotu 5 µg/kg. Na začátku durálního uzávěru na konci procedury bude oběma skupinám podáno 15 mg/kg iv paracetamolu.

Pooperační vyšetření a analgetický režim:

Objektivní škála bolesti (OPS) bude hodnocena 2, 4, 6, 8, 12, 16 a 24 hodin po operaci. Čas do první žádosti o záchranné pooperační analgetikum bude: „časový interval mezi nástupem GONB a první žádostí o pooperační analgezii nebo skóre OPS ˃2-3“. Když si pacienti poprvé stěžují na bolest (OPS skóre ˃2-3), bude jim podán intravenózní paracetamol 15 mg/kg a bude se opakovat každých 6 hodin. Přetrvávající nebo průlomová bolest bude zvládnuta inkrementálním intravenózním morfinem v dávce 0,05 mg/kg k udržení klidového OPS na < 2-3. Bude zaznamenávána kumulativní spotřeba analgetik za 24 hodin.