Blocco del nervo occipitale maggiore ecoguidato nei bambini sottoposti a craniotomia della fossa posteriore

La chirurgia all'interno della fossa cranica posteriore è associata alla più alta incidenza e alla massima gravità del dolore acuto postoperatorio che può persistere oltre l'immediato periodo postoperatorio.

Nonostante una maggiore consapevolezza del dolore dopo tutti i tipi di chirurgia intracranica, i medici rimangono riluttanti a somministrare oppioidi a pazienti sottoposti a chirurgia intracranica a causa degli effetti collaterali degli oppioidi che possono mascherare i segni di scompenso neurologico.

Inoltre, gli oppioidi possono deprimere la ventilazione minuto, portando a ipercapnia e aumento della pressione intracranica. Queste preoccupazioni possono essere di maggiore rilevanza per la chirurgia della fossa posteriore. Tuttavia, il dolore non trattato può anche essere dannoso. I pazienti con dolore possono apparire agitati, non collaborativi e sperimentare sequele correlate al dolore a lungo termine.

L'utilizzo di blocchi nervosi locali del cuoio capelluto nei bambini può quindi fornire all'analgesia un'emodinamica stabile riducendo al contempo la necessità di altri anestetici come anestetici inalatori e oppioidi: ciò potrebbe a sua volta tradursi in minori effetti collaterali, maggiore soddisfazione del paziente e della famiglia e migliore risultati.

L'uso del blocco del nervo occipitale maggiore (GONB) ecoguidato per la gestione del dolore perioperatorio della chirurgia della fossa posteriore in pediatria non è stato precedentemente riportato.

Gli autori ipotizzano che il blocco del nervo occipitale maggiore (GONB) ecoguidato per la gestione del dolore perioperatorio della fossa cranica posteriore sia fattibile e superiore ai metodi convenzionali per la gestione del dolore perioperatorio.

Dopo l'approvazione del comitato etico della ricerca istituzionale, verranno reclutati 40 bambini di età (2-10 anni), stato fisico ASA I o II, Glasgow Coma Scale (GCS) 15, programmati per craniotomia per tumori della fossa posteriore e sarà ottenuto un consenso informato scritto dai custodi pazienti.

Gestione dell'anestesia:

I pazienti non riceveranno alcuna premedicazione. All'arrivo in sala operatoria la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa non invasiva NBP e la saturazione di ossigeno SPO2 saranno monitorate utilizzando un monitor standard (drȁger infinity vista XL) prima dell'induzione inalatoria dell'anestesia utilizzando la titolazione del sevoflurano (2-8%). La cannula da 20 o 22 G verrà inserita dopo che il paziente è stato messo a dormire. L'anestesia sarà completata da fentanil (2 µg/kg) e atracurio 0,5 mg/kg. se è presente una cannula EV, l'anestesia sarà indotta da propofol (1-2 mg/kg), fentanil (2µg/kg) e atracurio 0,5 mg/kg Dopo l'intubazione tracheale, l'anestesia sarà mantenuta utilizzando isoflurano 1% in ossigeno e aria (FiO2 0,6 ), infusione di atracurio alla velocità di 0,5 mg/kg/h. La ventilazione controllata sarà regolata per mantenere un'iperventilazione moderata (CO2 di fine espirazione 30-35 mmHg). Verrà misurata una temperatura interna utilizzando una sonda rinofaringea e verrà inserito un catetere di Foley nella vescica urinaria. Verrà inserita una cannula arteriosa radiale 22G per il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa e il prelievo di sangue e la linea venosa centrale (CVP) verrà inserita in condizioni di asepsi completa con guida ecografica e cannula periferica a foro largo per la gestione dei fluidi.

Grande blocco del nervo occipitale:

Dopo che il paziente è stato posizionato in posizione prona con una lieve flessione del collo e dopo la disinfezione della pelle; il GON sarà localizzato nel piano dell'asse corto utilizzando il sistema ad ultrasuoni (M-Turbo TM) con un trasduttore ad ultrasuoni lineare ad alta risoluzione da 6-13 MHz (Sonosite, USA).

La sonda ecografica verrà posizionata in un piano trasversale rispetto alla classica sede del blocco, a livello della linea nucale superiore, con il centro della sonda a circa 2-3 cm lateralmente alla protuberanza occipitale esterna. Il GON sarà identificato nel piano dell'asse corto, quindi, sotto scansione in tempo reale, una cannula da 22 G verrà fatta avanzare guidata con gli ultrasuoni utilizzando una tecnica in-plane (IP) da laterale a mediale per posizionare esattamente la punta della cannula al centro del nervo. Successivamente, verranno iniettati 2 ml di bupivacaina 0,5% per bloccare il nervo. Questa tecnica verrà poi ripetuta sull'altro lato.

I segni vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa e SpO2) saranno monitorati continuamente e registrati ogni 30 minuti durante l'intervento e a 2, 4, 6, 8, 12, 16 e 24 ore dopo l'intervento. La bradicardia (frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti/minuto) verrà trattata con atropina (0,02 mg/kg EV). Fentanil 0,5 µg/kg come analgesico di salvataggio verrà somministrato se la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica sono aumentate >20% del valore basale fino a un massimo di 5 µg/kg. Verranno somministrati 15 mg/kg di paracetamolo EV all'inizio della chiusura durale alla fine della procedura per entrambi i gruppi.

Valutazione postoperatoria e regime analgesico:

La scala oggettiva del dolore (OPS) sarà valutata a 2, 4, 6, 8, 12, 16 e 24 ore dopo l'intervento. Il tempo alla prima richiesta di soccorso analgesico postoperatorio sarà: "l'intervallo di tempo tra l'insorgenza di GONB e la prima richiesta di analgesia postoperatoria e/o il punteggio OPS ˃2-3". Quando i pazienti si lamentano per la prima volta del dolore (punteggio OPS ˃2-3) verrà somministrato un paracetamolo per via endovenosa 15 mg / kg e verrà ripetuto ogni 6 ore. Il dolore persistente o episodico intenso sarà gestito con morfina endovenosa incrementale a una dose di 0,05 mg/kg per mantenere l'OPS a riposo a <2-3. Verrà registrato il consumo cumulativo di analgesici nelle 24 ore.