Ultraschallgesteuerte Blockade des N. occipitalis bei Kindern, die sich einer Kraniotomie der hinteren Schädelgrube unterziehen

Operationen in der hinteren Schädelgrube sind mit der höchsten Inzidenz und der größten Schwere akuter postoperativer Schmerzen verbunden, die über die unmittelbare postoperative Phase hinaus bestehen können.

Trotz eines größeren Bewusstseins für Schmerzen nach allen Arten von intrakraniellen Operationen zögern Ärzte, Patienten, die sich einer intrakraniellen Operation unterziehen, Opioide zu verabreichen, da die Nebenwirkungen von Opioiden Anzeichen einer neurologischen Dekompensation maskieren können.

Darüber hinaus können Opioide die Minutenventilation unterdrücken, was zu Hyperkapnie und erhöhtem Hirndruck führt. Diese Bedenken können für die Chirurgie der hinteren Fossa von größerer Relevanz sein. Unbehandelt können Schmerzen jedoch auch schädlich sein. Schmerzpatienten können unruhig und unkooperativ erscheinen und längerfristige schmerzbedingte Folgen haben.

Die Verwendung lokaler Nervenblockaden der Kopfhaut bei Kindern kann somit eine Analgesie mit stabiler Hämodynamik bieten und gleichzeitig den Bedarf an anderen Anästhetika wie inhalativen Anästhetika und Opioiden reduzieren: Dies könnte wiederum zu weniger Nebenwirkungen, höherer Patienten- und Familienzufriedenheit und besser führen Ergebnisse.

Die Verwendung einer ultraschallgeführten Blockade des N. occipitalis major (GONB) zur perioperativen Schmerzbehandlung bei Operationen der hinteren Schädelgrube in der Pädiatrie wurde bisher nicht berichtet.

Die Autoren gehen davon aus, dass die ultraschallgesteuerte Blockade des N. occipitalis major (GONB) zur perioperativen Schmerzbehandlung der hinteren Schädelgrube durchführbar und konventionellen Methoden zur perioperativen Schmerzbehandlung überlegen ist.

Nach der Genehmigung durch die Ethikkommission der Institution werden 40 Kinder im Alter (2-10 Jahre), körperlicher ASA-Status I oder II, Glasgow Coma Scale (GCS) 15, die für eine Kraniotomie bei Tumoren der hinteren Schädelgrube vorgesehen sind, rekrutiert und eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt von den Patientenpflegern.

Anästhesiemanagement:

Die Patienten erhalten keine Prämedikation. Bei der Ankunft im Operationssaal werden Herzfrequenz, nicht-invasiver Blutdruck NBP und Sauerstoffsättigung SPO2 mit einem Standardmonitor (drȁger infinity vista XL) vor der inhalativen Einleitung der Anästhesie mit Sevofluran-Titration (2-8 %) überwacht. Die 20- oder 22-G-Kanüle wird eingeführt, nachdem der Patient eingeschläfert wurde. Die Anästhesie wird durch Fentanyl (2 µg/kg) und Atracurium 0,5 mg/kg abgeschlossen. wenn eine IV-Kanüle vorhanden ist, wird die Anästhesie durch Propofol (1-2 mg/kg), Fentanyl (2 µg/kg) und Atracurium 0,5 mg/kg eingeleitet ), Atracurium-Infusion mit einer Rate von 0,5 mg/kg/h. Die kontrollierte Beatmung wird angepasst, um eine moderate Hyperventilation aufrechtzuerhalten (endtidales CO2 30-35 mmHg). Eine Kerntemperatur wird mit einer Nasen-Rachen-Sonde gemessen und ein Foley-Katheter wird in die Harnblase eingeführt. Eine 22G-Radialarterienkanüle wird zur invasiven Blutdrucküberwachung und Blutentnahme eingeführt, und die zentralvenöse Leitung (CVP) wird unter vollständig aseptischen Bedingungen mit Ultraschallführung und einer peripheren Weithalskanüle für das Flüssigkeitsmanagement eingeführt.

Große Okzipitalnervenblockade:

Nach Lagerung des Patienten in Bauchlage mit leichter Nackenflexion und nach Desinfektion der Haut; das GON wird in der Ebene der kurzen Achse unter Verwendung des Ultraschallsystems (M-Turbo TM ) mit einem hochauflösenden linearen 6-13-MHz-Ultraschallwandler (Sonosite, USA) lokalisiert.

Die Ultraschallsonde wird in einer transversalen Ebene über der klassischen Blockierungsstelle auf Höhe der oberen Nackenlinie platziert, wobei die Mitte der Sonde etwa 2-3 cm lateral des äußeren Hinterhaupthöckers liegt. Das GON wird in der Kurzachsenebene identifiziert. Dann wird unter Echtzeit-Scanning eine 22-G-Kanüle mit Ultraschall unter Verwendung einer In-Plane-Technik (IP) von lateral nach medial vorgeschoben, um die Spitze der Kanüle genau zu positionieren im Zentrum des Nervs. Danach werden 2 ml Bupivacain 0,5 % injiziert, um den Nerv zu blockieren. Diese Technik wird dann auf der anderen Seite wiederholt.

Vitalfunktionen (Herzfrequenz, arterieller Blutdruck und SpO2) werden kontinuierlich überwacht und intraoperativ alle 30 Minuten sowie 2, 4, 6, 8, 12, 16 und 24 Stunden postoperativ aufgezeichnet. Bradykardie (Herzfrequenz unter 60 Schlägen/Minute) wird mit Atropin (0,02 mg/kg i.v.) behandelt. Fentanyl 0,5 µg/kg als Notfall-Analgesie wird verabreicht, wenn die HF und der systolische Blutdruck um >20 % des Ausgangswerts bis auf maximal 5 µg/kg angestiegen sind. 15 mg/kg intravenöses Paracetamol werden zu Beginn des Duralverschlusses am Ende des Verfahrens für beide Gruppen verabreicht.

Postoperative Beurteilung und Analgetikaregime:

Die objektive Schmerzskala (OPS) wird nach 2, 4, 6, 8, 12, 16 und 24 Stunden nach der Operation bewertet. Die Zeit bis zur ersten Anforderung eines postoperativen Analgetikums ist: „das Zeitintervall zwischen dem Einsetzen von GONB und der ersten Anforderung einer postoperativen Analgesie und/oder OPS-Score ˃2-3“. Wenn die Patienten erstmals über Schmerzen klagen (OPS-Score ˃2-3), wird Paracetamol 15 mg/kg intravenös verabreicht und alle 6 Stunden wiederholt. Anhaltende Schmerzen oder Durchbruchschmerzen werden mit inkrementellem intravenösem Morphin in einer Dosis von 0,05 mg/kg behandelt, um den Ruhe-OPS bei < 2-3 zu halten. Der kumulative Analgetikaverbrauch über 24 Stunden wird aufgezeichnet.