Blok nerwu potylicznego większego pod kontrolą USG u dzieci poddawanych kraniotomii tylnego dołu

Operacja w obrębie dołu tylnego wiąże się z największą częstością występowania i największym nasileniem ostrego bólu pooperacyjnego, który może utrzymywać się poza bezpośrednim okresem pooperacyjnym.

Pomimo większej świadomości bólu po wszystkich rodzajach operacji wewnątrzczaszkowych, klinicyści nadal niechętnie podają opioidy pacjentom poddawanym operacjom wewnątrzczaszkowym, ponieważ opioidowe działania niepożądane mogą maskować objawy dekompensacji neurologicznej.

Ponadto opioidy mogą obniżać wentylację minutową, prowadząc do hiperkapnii i zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Obawy te mogą mieć większe znaczenie w przypadku operacji tylnego dołu. Jednak nieleczony ból może być również szkodliwy. Pacjenci odczuwający ból mogą wydawać się pobudzeni, niechętni do współpracy i doświadczać długotrwałych następstw związanych z bólem.

Wykorzystanie miejscowych blokad nerwów skóry głowy u dzieci może zatem zapewnić analgezję o stabilnej hemodynamice, przy jednoczesnym zmniejszeniu zapotrzebowania na inne środki znieczulające, takie jak anestetyki wziewne i opioidy. wyniki.

Stosowanie blokady nerwu potylicznego większego pod kontrolą USG (GONB) w okołooperacyjnym leczeniu bólu w chirurgii tylnego dołu w pediatrii nie było wcześniej zgłaszane.

Autorzy stawiają hipotezę, że blokada nerwu potylicznego większego pod kontrolą USG (GONB) w okołooperacyjnym leczeniu bólu tylnego dołu jest wykonalna i przewyższa konwencjonalne metody leczenia bólu w okresie okołooperacyjnym.

Po uzyskaniu zgody instytucjonalnej komisji ds. etyki badań, 40 dzieci w wieku (2-10 lat), w stanie fizycznym I lub II wg ASA, w skali Glasgow (GCS) 15, zakwalifikowanych do kraniotomii z powodu guzów tylnego dołu zostanie zrekrutowanych i uzyskana zostanie pisemna świadoma zgoda od opiekunów pacjentów.

Postępowanie anestezjologiczne:

Pacjenci nie otrzymają żadnej premedykacji. Po przybyciu na salę operacyjną, przed wziewną indukcją znieczulenia za pomocą miareczkowania sewofluranu (2-8%), na standardowym monitorze (drȁger infinity vista XL) będą monitorowane tętno, nieinwazyjne ciśnienie krwi NBP oraz wysycenie tlenem SPO2. Kaniula 20 lub 22 G zostanie wprowadzona po uśpieniu pacjenta. Znieczulenie uzupełni fentanyl (2µg/kg) i atrakurium 0,5mg/kg. w przypadku obecności kaniuli dożylnej znieczulenie zostanie wywołane propofolem (1-2 mg/kg), fentanylem (2µg/kg) i atrakurium 0,5 mg/kg Po intubacji dotchawiczej znieczulenie będzie podtrzymywane 1% izofluranem w tlenie i powietrzu (FIO2 0,6 ), wlew atrakurium z szybkością 0,5 mg/kg mc./godz. Kontrolowana wentylacja zostanie dostosowana w celu utrzymania umiarkowanej hiperwentylacji (końcowo-wydechowe CO2 30-35 mmHg). Za pomocą sondy nosowo-gardłowej zostanie zmierzona temperatura głęboka, a do pęcherza moczowego zostanie wprowadzony cewnik Foleya. Zostanie wprowadzona kaniula tętnicy promieniowej 22G w celu inwazyjnego monitorowania ciśnienia krwi i pobierania próbek krwi, a centralna linia żylna (CVP) zostanie wprowadzona w warunkach pełnej aseptyki pod kontrolą USG i kaniuli obwodowej o szerokim otworze do zarządzania płynami.

Blokada nerwu potylicznego większego:

Po ułożeniu pacjenta na brzuchu z lekkim zgięciem szyi i po dezynfekcji skóry; GON będzie zlokalizowana w płaszczyźnie krótkiej za pomocą systemu ultrasonograficznego (M-Turbo TM) z liniową głowicą ultradźwiękową o wysokiej rozdzielczości 6-13 MHz (Sonosite, USA).

Głowicę ultrasonograficzną umieszcza się w płaszczyźnie poprzecznej nad miejscem klasycznego bloku, na poziomie linii karku górnego, ze środkiem sondy w odległości około 2-3 cm bocznie od guza potylicznego zewnętrznego. GON zostanie zidentyfikowany w płaszczyźnie krótkiej osi. Następnie, podczas skanowania w czasie rzeczywistym, kaniula 22 G zostanie przesunięta za pomocą ultradźwięków przy użyciu techniki w płaszczyźnie (IP) od bocznej do przyśrodkowej, aby dokładnie ustawić końcówkę kaniuli w centrum nerwu. Następnie wstrzykuje się 2 ml 0,5% bupiwakainy w celu zablokowania nerwu. Ta technika zostanie następnie powtórzona po drugiej stronie.

Oznaki życiowe (tętno, ciśnienie tętnicze krwi i SpO2) będą stale monitorowane i rejestrowane co 30 minut w trakcie operacji oraz 2, 4, 6, 8, 12, 16 i 24 godziny po operacji. Bradykardię (tętno poniżej 60 uderzeń na minutę) leczy się atropiną (0,02 mg/kg i.v.). Fentanyl w dawce 0,5 µg/kg jako środek przeciwbólowy doraźny zostanie podany, jeśli HR i skurczowe ciśnienie krwi wzrosną o >20% wartości wyjściowej do maksymalnie 5 µg/kg. 15 mg/kg paracetamolu IV zostanie podane na początku zamykania opony twardej pod koniec procedury dla obu grup.

Ocena pooperacyjna i schemat leczenia przeciwbólowego:

Obiektywna Skala Bólu (OPS) zostanie oceniona po 2, 4, 6, 8, 12, 16 i 24 godzinach po operacji. Czas do pierwszego wezwania doraźnej analgezji pooperacyjnej będzie wynosił: „odstęp czasowy między wystąpieniem GONB a pierwszym wezwaniem do pooperacyjnej analgezji i/lub punktacją OPS ˃2-3”. Kiedy pacjenci po raz pierwszy uskarżają się na ból (wskaźnik OPS ˃2-3), zostanie podany dożylnie paracetamol w dawce 15 mg/kg, powtarzany co 6 godzin. Utrzymujący się lub przebijający ból będzie leczony dożylnym podawaniem morfiny w dawce 0,05 mg/kg, aby utrzymać OPS w spoczynku na poziomie <2-3. Rejestrowane będzie skumulowane 24-godzinne zużycie środka przeciwbólowego.