Bloqueio do nervo occipital maior guiado por ultrassom em crianças submetidas à craniotomia da fossa posterior

A cirurgia na fossa posterior está associada à maior incidência e maior gravidade da dor aguda pós-operatória que pode persistir além do período pós-operatório imediato.

Apesar de uma maior consciência da dor após todos os tipos de cirurgia intracraniana, os médicos permanecem relutantes em administrar opioides a pacientes submetidos a cirurgia intracraniana devido aos efeitos colaterais dos opioides que podem mascarar sinais de descompensação neurológica.

Além disso, os opioides podem deprimir a ventilação minuto, levando à hipercapnia e ao aumento das pressões intracranianas. Essas preocupações podem ser de maior relevância para a cirurgia da fossa posterior. No entanto, não tratada, a dor também pode ser prejudicial. Os pacientes com dor podem parecer agitados, não cooperativos e apresentar sequelas relacionadas à dor em longo prazo.

A utilização de bloqueios nervosos locais do couro cabeludo em crianças pode, portanto, fornecer analgesia com hemodinâmica estável, reduzindo a necessidade de outros anestésicos, como anestésicos inalatórios e opioides: isso pode, por sua vez, resultar em menos efeitos colaterais, maior satisfação do paciente e da família e melhor resultados.

O uso de bloqueio do nervo occipital maior guiado por ultrassom (GONB) para o controle da dor perioperatória da cirurgia da fossa posterior em pediatria não foi relatado anteriormente.

Os autores levantam a hipótese de que o bloqueio do nervo occipital maior guiado por ultrassom (GONB) para o controle da dor perioperatória da fossa posterior é viável e superior aos métodos convencionais para o controle da dor perioperatória.

Após a aprovação do comitê de ética em pesquisa institucional, 40 crianças com idade (2-10 anos), estado físico ASA I ou II, escala de coma de Glasgow (GCS) 15, agendadas para craniotomia para tumores da fossa posterior serão recrutadas e um consentimento informado por escrito será obtido dos responsáveis ​​pelos pacientes.

Manejo anestésico:

Os pacientes não receberão qualquer pré-medicação. Ao chegar à sala de cirurgia, a frequência cardíaca, a pressão arterial não invasiva PNI e a saturação de oxigênio SPO2 serão monitoradas usando um monitor padrão (drȁger infinity vista XL) antes da indução inalatória da anestesia usando titulação de sevoflurano (2-8%). Uma cânula de 20 ou 22 G será inserida após o paciente dormir. A anestesia será completada com fentanil (2µg/kg) e atracúrio 0,5mg/kg. se houver cânula IV, a anestesia será induzida por propofol (1-2 mg/kg), fentanil (2µg/kg) e atracúrio 0,5mg/kg Após a intubação traqueal, a anestesia será mantida com isoflurano 1% em oxigênio e ar (FIO2 0,6 ), infusão de atracúrio a uma taxa de 0,5 mg/kg/h. A ventilação controlada será ajustada para manter a hiperventilação moderada (CO2 corrente final 30-35 mmHg). A temperatura central será medida usando sonda nasofaríngea e um cateter de Foley será inserido na bexiga urinária. A cânula arterial radial 22G será inserida para monitoramento invasivo da pressão arterial e amostragem de sangue e a linha venosa central (CVP) será inserida sob condição asséptica completa com orientação por ultrassom e cânula periférica de calibre largo para gerenciamento de fluidos.

Bloqueio do nervo occipital maior:

Após o paciente ser posicionado em decúbito ventral com leve flexão do pescoço e após a desinfecção da pele; o NOM será localizado no plano do eixo curto usando o sistema de ultrassom (M-Turbo TM) com um transdutor de ultrassom linear de alta resolução de 6-13 MHz (Sonosite, EUA).

A sonda de ultrassom será colocada em um plano transversal sobre o local do bloqueio clássico, no nível da linha nucal superior, com o centro da sonda cerca de 2-3 cm lateral à protuberância occipital externa. O GON será identificado no plano de eixo curto. Em seguida, sob varredura em tempo real, uma cânula de 22 G será avançada guiada por ultrassom usando uma técnica no plano (IP) de lateral para medial para posicionar a ponta da cânula exatamente no centro do nervo. A seguir, serão injetados 2 ml de bupivacaína 0,5% para bloqueio do nervo. Esta técnica será então repetida do outro lado.

Os sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial e SpO2) serão monitorados continuamente e registrados a cada 30 minutos no intraoperatório e às 2, 4, 6, 8, 12, 16 e 24 horas de pós-operatório. A bradicardia (frequência cardíaca inferior a 60 batimentos/minuto) será tratada com atropina (0,02mg/kg IV). Fentanil 0,5 µg/kg como analgesia de resgate será administrado se a FC e a PA sistólica aumentarem >20% da linha de base até o máximo de 5 µg/kg. 15 mg/kg de paracetamol IV serão administrados no início do fechamento dural ao final do procedimento para ambos os grupos.

Avaliação pós-operatória e regime analgésico:

A Escala de Dor Objetiva (OPS) será avaliada em 2, 4, 6, 8, 12, 16 e 24 horas após a cirurgia. O tempo até a primeira solicitação de analgésico pós-operatório de resgate será: "o intervalo de tempo entre o início da GONB e a primeira solicitação de analgesia pós-operatória e ou escore OPS ˃2-3". Quando os pacientes se queixam de dor pela primeira vez (pontuação OPS ˃2-3), um paracetamol intravenoso 15mg/kg será administrado e será repetido a cada 6 horas. A dor persistente ou irruptiva será controlada com morfina intravenosa incremental na dose de 0,05 mg/kg para manter a OPS em repouso < 2-3. O consumo cumulativo de analgésicos em 24 horas será registrado.