Bloqueo del nervio occipital mayor guiado por ecografía en niños sometidos a craneotomía de fosa posterior

La cirugía dentro de la fosa posterior se asocia con la mayor incidencia y la mayor gravedad del dolor posoperatorio agudo que puede persistir más allá del período posoperatorio inmediato.

A pesar de una mayor conciencia del dolor después de todos los tipos de cirugía intracraneal, los médicos siguen siendo reacios a administrar opioides a pacientes que se someten a cirugía intracraneal debido a los efectos secundarios de los opioides que pueden enmascarar signos de descompensación neurológica.

Además, los opiáceos pueden deprimir la ventilación por minuto, lo que provoca hipercapnia y aumento de las presiones intracraneales. Estas preocupaciones pueden ser de mayor relevancia para la cirugía de la fosa posterior. Sin embargo, si no se trata, el dolor también puede ser perjudicial. Los pacientes con dolor pueden parecer agitados, no cooperar y experimentar secuelas relacionadas con el dolor a más largo plazo.

Por lo tanto, la utilización de bloqueos nerviosos locales del cuero cabelludo en niños puede proporcionar analgesia con una hemodinámica estable y, al mismo tiempo, reducir la necesidad de otros anestésicos, como anestésicos inhalados y opioides: esto, a su vez, podría resultar en menos efectos secundarios, una mayor satisfacción del paciente y la familia y una mejor resultados.

El uso del bloqueo del nervio occipital mayor (GONB) guiado por ecografía para el tratamiento del dolor perioperatorio de la cirugía de fosa posterior en pediatría no se informó anteriormente.

Los autores plantean la hipótesis de que el bloqueo del nervio occipital mayor (GONB) guiado por ecografía para el tratamiento del dolor perioperatorio de la fosa posterior es factible y superior a los métodos convencionales para el tratamiento del dolor perioperatorio.

Después de la aprobación del comité de ética de investigación institucional, se reclutarán 40 niños de edad (2-10 años), estado físico ASA I o II, escala de coma de Glasgow (GCS) 15, programados para craneotomía por tumores de fosa posterior y se obtendrá un consentimiento informado por escrito. de los tutores de los pacientes.

Manejo anestésico:

Los pacientes no recibirán ninguna premedicación. Al llegar al quirófano, se controlará la frecuencia cardíaca, la presión arterial no invasiva NBP y la saturación de oxígeno SPO2 mediante un monitor estándar (drȁger infinity vista XL) antes de la inducción de la anestesia por inhalación mediante la titulación de sevoflurano (2-8 %). Se insertará una cánula de 20 o 22 G después de que el paciente se duerma. La anestesia se completará con fentanilo (2 µg/kg) y atracurio 0,5 mg/kg. si la cánula IV está presente, la anestesia se inducirá con propofol (1-2 mg/kg), fentanilo (2 µg/kg) y atracurio 0,5 mg/kg. Después de la intubación traqueal, la anestesia se mantendrá con isoflurano al 1% en oxígeno y aire (FIO2 0,6 ), infusión de atracurio a razón de 0,5 mg/kg/h. La ventilación controlada se ajustará para mantener una hiperventilación moderada (CO2 corriente final 30-35 mmHg). Se medirá la temperatura central con una sonda nasofaríngea y se insertará un catéter de Foley en la vejiga urinaria. Se insertará una cánula arterial radial de 22G para la monitorización invasiva de la presión arterial y la toma de muestras de sangre, y se insertará una vía venosa central (CVP) en condiciones completamente asépticas con guía ecográfica y una cánula periférica de calibre ancho para la gestión de fluidos.

Bloqueo del nervio occipital mayor:

Después de colocar al paciente en decúbito prono con una leve flexión del cuello y después de la desinfección de la piel; el GON se ubicará en el plano del eje corto utilizando el sistema de ultrasonido (M-Turbo TM) con un transductor de ultrasonido lineal de alta resolución de 6-13 MHz (Sonosite, EE. UU.).

La sonda de ultrasonido se colocará en un plano transversal sobre el sitio del bloqueo clásico, al nivel de la línea nucal superior, con el centro de la sonda a unos 2-3 cm lateral a la protuberancia occipital externa. El GON se identificará en el plano del eje corto. Luego, bajo escaneo en tiempo real, se avanzará una cánula de 22 G guiada con ultrasonido utilizando una técnica en el plano (IP) de lateral a medial para posicionar la punta de la cánula exactamente. en el centro del nervio. Posteriormente, se inyectarán 2 ml de bupivacaína al 0,5% para bloquear el nervio. Esta técnica luego se repetirá en el otro lado.

Los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial y SpO2) se controlarán continuamente y se registrarán cada 30 minutos durante el período intraoperatorio y a las 2, 4, 6, 8, 12, 16 y 24 horas después de la operación. La bradicardia (frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos/minuto) se tratará con atropina (0,02 mg/kg IV). Se administrarán 0,5 µg/kg de fentanilo como analgesia de rescate si la FC y la PA sistólica aumentan >20 % del valor inicial hasta un máximo de 5 µg/kg. Se administrarán 15 mg/kg de paracetamol intravenoso al inicio del cierre dural al final del procedimiento para ambos grupos.

Evaluación postoperatoria y régimen analgésico:

La escala objetiva de dolor (OPS) se evaluará a las 2, 4, 6, 8, 12, 16 y 24 horas después de la operación. El tiempo hasta la primera solicitud de analgesia posoperatoria de rescate será: "el intervalo de tiempo entre el inicio de la BNGO y la primera solicitud de analgesia posoperatoria y/o la puntuación OPS ˃2-3". Cuando los pacientes se quejen por primera vez de dolor (puntuación OPS ˃2-3) se administrará paracetamol intravenoso 15 mg/kg y se repetirá cada 6 horas. El dolor persistente o irruptivo se controlará con morfina intravenosa incremental a una dosis de 0,05 mg/kg para mantener la OPS en reposo < 2-3. Se registrará el consumo acumulado de analgésicos en 24 horas.