Včasná diagnostika poškození ledvin spojeného s užíváním tabáku

Podle WHO je kouření hlavní příčinou nemocí a úmrtí, kterým lze předejít, je známým rizikovým faktorem pro rozvoj rakoviny, respiračních onemocnění, kardiovaskulárních onemocnění atd. Navzdory tomu, že první souvislosti mezi kouřením a onemocněním ledvin pocházejí již z počátku minulého století, až do současnosti jsou důkazy v populaci bez rizikových faktorů spojených s onemocněním ledvin vzácné a neprůkazné.

Nárůst celosvětové prevalence chronického onemocnění ledvin a pozoruhodný nárůst incidence pacientů, kteří se dostanou do konečného stadia téhož, upozornily zdravotnické systémy a určily, že se nefrologové více zaměřují na identifikaci potenciálně modifikovatelných faktorů prevence. Chronické onemocnění ledvin má velmi vysoké sociální a ekonomické náklady (téměř 10 % postižené populace a 3 % celkových výdajů na zdravotnictví), což vyžaduje koordinovaná kritéria mezi zdravotníky, aby byla zajištěna nejlepší úroveň kvality v prevenci, diagnostice a léčbě. V tomto smyslu se uznává, že klíčem k preventivnímu úspěchu je velmi včasná diagnostika, která umožňuje intervenci, když ještě není vyčerpána funkční rezerva ledvin, a tudíž ještě není ohrožena vylučovací funkce. V klinice je jedním z nejpoužívanějších nástrojů v diagnostice poškození ledvin detekce v krvi produktů metabolismu (kreatinin, urea atd.), které se začnou hromadit, jakmile se začne snižovat vylučovací kapacita ledvin. Když je však pozorováno zvýšení hladin močoviny a kreatininu v séru, došlo ke ztrátě více než 70 % renálních funkcí. Současné trendy v diagnostice se tedy snaží najít citlivé markery, specifické a snadno kvantifikovatelné, které detekují počínající patofyziologické události produkované v časných stádiích, kdy je poškození méně rozšířené.

Aby bylo možné do hloubky vyhodnotit souvislost mezi spotřebou tabáku a poškozením ledvin, stejně jako schopnost obnovit funkci ledvin po ukončení konzumace, je navržena longitudinální prospektivní observační studie. Účastníci budou o cílech projektu a jeho přínosech informováni ústně i písemně a budou muset podepsat informovaný souhlas v souladu s Helsinskou deklarací a standardy WHO pro observační studie. Pacienti budou zahrnuti zcela anonymně a s jejich údaji bude zacházeno důvěrně v souladu s aktuální legislativou na ochranu osobních údajů. Pacienti mohou ze studie kdykoli volně odstoupit.

V této studii byly navrženy tři hlavní cíle:

CÍL 1: Odhalit subklinické poškození ledvin u kuřáků pomocí baterie časných markerů.

Dříve byla provedena pilotní studie s 200 pacienty s cílem ověřit, zda určité časné biomarkery poškození ledvin byly schopny prokázat možnou časnou lézi, kterou nelze detekovat běžnými technikami. Výsledky ukázaly souvislost mezi poškozením tabákem a ledvinami, kterou je třeba potvrdit u většího počtu pacientů. Na základě těchto výsledků je nová studie považována za robustnější z hlediska počtu pacientů a širší z hlediska stanovených markerů. Odhaduje se, že zahrnuje celkem 500 pacientů (125 na skupinu). Jejich seskupení bude založeno na tom, zda kouří nebo ne, a bude také vzato v úvahu, pokud mají určité rizikové faktory spojené s nástupem poškození ledvin. Proto budou rozděleni do čtyř skupin: 1-Nekuřáci bez rizikových faktorů, 2-Nekuřáci s rizikovými faktory, 3-Kuřáci bez rizikových faktorů, 4-Kuřáci s rizikovými faktory.

V době zařazení do studie obdrží každý pacient následující informace: datum odběru vzorku; obecné údaje (věk, pohlaví, spotřeba drog); antropometrická měření (tělesná hmotnost, výška, index tělesné hmotnosti) a analytická biochemie (plazmatický kreatinin a močovina). Dále budou získány informace o rizikových faktorech poškození ledvin (hypertenze, cukrovka, kardiovaskulární onemocnění či chronická bolest při častém užívání NSAID včetně data diagnózy, předepsaných léků); užívání tabáku, pacient vyplní dotazník upravený podle studie WHO MONICA, který nám umožní zařadit jej na kuřáka, nekuřáka nebo bývalého kuřáka a také znát počet zkonzumovaných cigaret / doutníků za den.

Po náboru bude také odebrán vzorek moči za účelem analýzy přítomnosti biomarkerů časného poškození ledvin. Kromě toho bude hodnocena koncentrace kotininu v moči (metabolit nikotinu), což umožní nepřímo poznat spotřebu tabáku u kuřáků a nepřítomnost tabáku u nekuřáků.

CÍL 2: Zkoumat, zda určité predisponující markery (albumin a další v patentové fázi), již identifikované v předchozích studiích, jsou schopny odhalit u pacientů, kteří kouří, ty, kteří jsou predisponováni k akutnímu poškození ledvin.

Druhá strategie navržená v tomto projektu přináší nový koncept zásahu ještě dříve, než dojde ke škodě. Byl vyvinut inovativní koncept: predispozice k poškození ledvin. Znamená to, že různá léčiva a renální toxiny (ve zcela subtoxických dávkách) jsou schopny predisponovat, případně činit citlivější pokusná zvířata k akutnímu poškození ledvin. Relevantnost této situace spočívá v tom, že u jedinců zjevně neovlivněných nepříznivými účinky léčby nebo vystavením toxickým látkám (jako je tabák) by mohlo dojít k rozvoji akutního poškození ledvin. V souvislosti s tímto stavem byly identifikovány močové markery. Jejich klinická aplikace umožní nejen odhalit tuto predispozici, ale preventivně a personalizovaně stratifikovat pacienty podle individuálního rizika každého pacienta v důsledku zdánlivě neškodné farmakologické léčby nebo expozice chemickým látkám.

V reakci na tento druhý cíl bude provedeno dvouleté sledování pacientů ve skupině 1 a 3, tedy nekuřáků, a kuřáků bez rizikových faktorů. Tímto způsobem mohou být informace poskytované markery poškození ledvin spojeny s konzumací tabáku a nikoli s jinými příčinami. V tomto případě se odhaduje, že celkový počet účastníků bude 100 na skupinu, protože je možné, že určité procento pacientů bude ztraceno během fáze sledování. Po 24 měsících se pacienti vrátí na kliniku a dodají vzorek moči. V těchto vzorcích a ve sbírkách v předchozím cíli (0 měsíců nebo výchozí hodnota) budou hodnoceny výše popsané predispoziční markery. Hladiny biomarkerů predispozice na začátku studie budou ve střednědobém horizontu souviset s renální funkcí, hodnocenou biomarkery časného poškození. Kromě toho budou brány v úvahu obvyklé klinické parametry (plazmatický kreatinin, clearance kreatininu, plazmatická urea a proteinurie).

CÍL 3: Zkoumat, zda odvykání kouření snižuje subklinické poškození ledvin a/nebo predispozici k akutnímu poškození ledvin.

S tímto cílem se navrhuje studovat, zda se renální parametry a markery obnoví, jakmile přestane kouřit. Což by znamenalo nejen to, že jsou užitečným nástrojem z hlediska diagnostiky, ale také účinným preventivním opatřením.

Za tímto účelem budou přijati pacienti z „Smoking Unit of the University Assistance Complex of Salamanca (CAUSA)“. Ti pacienti, kteří souhlasí s účastí ve studii, dodají vzorek moči v době zařazení (čas 0 nebo výchozí hodnota) a také během sledování ve 3, 6 a 12 měsících. V těchto vzorcích moči budou stanoveny markery uvedené v předchozích dvou cílech. Údaje poskytnuté markery raného poranění a predispozice budou užitečné pro analýzu vývoje renálních funkcí po ukončení užívání tabáku. S těmito informacemi lze dobře ověřit, zda odvykání kouření snižuje subklinické poškození ledvin a/nebo riziko akutního poškození ledvin.

Stejně jako v Cíli 1 budou po zařazení pacienta získány následující údaje: datum odběru vzorku; obecná data, antropometrická měření, analytická biochemie, informace o rizikových faktorech poškození ledvin, datum diagnózy, předepsané léky, dotazník převzatý ze studie WHO MONICA. Získány budou i další parametry, jako je koncentrace oxidu uhelnatého ve vydechovaném vzduchu (měřeno kooxymetrem) a koncentrace kotininu v krvi.

ODBĚR VZORKŮ A ZPRACOVÁNÍ Každému pacientovi bude přidělen kód, takže jeho identitu bude znát pouze ošetřující lékař. Vzorky moči budou identifikovány podle zavedeného kódu. Jakmile budou odebrány (jak z Centra primární péče, tak z kuřácké jednotky), budou přeneseny do CAUSA Sample Bank, kde budou odstředěny, rozděleny na alikvoty a skladovány při -80 stupních Celsia, dokud nebudou stanoveny.

ANALÝZA VZORKŮ MOČI Všechna analytická stanovení této studie budou provedena v laboratořích skupiny "Tera-gnostics of Renal and Cardiovascular Diseases" Biosanitárního ústavu Salamanca (IBSAL). Tato stanovení budou následující: proteinurie jako klinický marker poškození Bradfordovou kolorimetrickou metodou; časné markery poškození ledvin kolorimetrickými soupravami, ELISA a Western Blot; predispoziční markery (v patentové fázi) metodou Western Blot, ELISA; Marker užívání tabáku (kotinin v moči) metodou ELISA. Všechny koncentrace markerů v moči budou korigovány kreatininem v moči (kolorimetrická souprava).

STATISTICKÁ ANALÝZA Použije se hladina významnosti 0,05. Analýza dat bude provedena pomocí STATA 10 a Statistického balíčku pro společenské vědy (SPSS) 20.0. Budou použity různé kontrasty v závislosti na asociaci, která má být v každém případě studována, a typu proměnných, jako jsou: test normality (Kolmogorov-Smirnov, Shapiro-Wilk), srovnání frekvence (χ2), korelační test (Pearson, Spearman), srovnání průměrů pro nezávislá data (ANOVA a Kruskal-Wallis) a opakovaná měření ANOVA a Wilcoxonův test pro párová data. Konečně, pro současné studium souborů dat s několika proměnnými měřenými pro každého jednotlivce nebo shromážděný parametr, bude použita vícerozměrná analýza, jako je: regresní analýza, obecné lineární modely, binární logistická regrese a korespondenční analýza.

OMEZENÍ STUDIE Ačkoli se studie řídí všemi doporučeními pro observační studie zvažovanými v prohlášení STROBE (posílení hlášení o observačních studiích v epidemiologii), existuje možnost, že existují faktory, které nebyly vzaty v úvahu. Na druhé straně zahrnuté proměnné jsou biomarkery časného poškození ledvin a predispozice k akutnímu poškození ledvin vyvolanému určitými renálními toxiny. Je možné, že existují další markery (neznámé), které nejsou analyzovány a které mohou předpovědět poškození ledvin spojené s kouřením.

ZÁVĚR Stručně řečeno, tento projekt se zabývá dvěma problémy, které v oblasti zdraví vyvolávají velké obavy, kterými jsou kouření a chronické onemocnění ledvin. Z koncepčního základu přináší možnost nalezení diagnostického nástroje pro včasné odhalení chronického poškození ledvin spojeného s konzumací tabáku s preventivním účelem z hlediska rozvoje onemocnění a personalizovaným způsobem s ohledem na přecitlivělost každého pacienta. . . Zodpovídá za to konsorcium výzkumníků a lékařů, které tvoří: 1) odborníci na markery poškození ledvin, 2) lékaři specializovaní na životní styl a kardiovaskulární rizika, 3) specialisté na kouření.