Tupakan käyttöön liittyvän munuaisvaurion varhainen diagnoosi

WHO:n mukaan tupakointi on tärkein estettävissä olevien sairauksien ja kuolemansyy, joka on tunnettu riskitekijä syövän, hengityselinsairauksien, sydän- ja verisuonitautien jne. kehittymiselle. Huolimatta siitä, että ensimmäiset yhteydet tupakoinnin ja munuaissairauden välillä ovat peräisin viime vuosisadan alusta, tähän päivään saakka näyttö on ollut niukkaa ja epäselvää väestössä ilman munuaissairauden riskitekijöitä.

Kroonisen munuaissairauden maailmanlaajuisen levinneisyyden kasvu ja sen viimeiseen vaiheeseen pääsevien potilaiden huomattava lisääntyminen ovat hälyttäneet terveydenhuoltojärjestelmiä ja päättäneet, että nefrologit keskittyvät enemmän mahdollisesti muunnettavissa olevien ehkäisytekijöiden tunnistamiseen. Kroonisella munuaissairaudella on erittäin korkeat sosiaaliset ja taloudelliset kustannukset (lähes 10 prosenttia sairastuneesta väestöstä ja 3 prosenttia terveydenhuollon kokonaismenoista), mikä edellyttää terveydenhuollon ammattilaisten koordinoituja kriteerejä, jotta voidaan varmistaa ehkäisyn, diagnosoinnin ja hoidon paras laatu. Tässä mielessä tunnustetaan, että avain ennaltaehkäisevään menestykseen on hyvin varhainen diagnoosi, joka mahdollistaa intervention silloin, kun munuaisten toimintareservi ei ole vielä ehtynyt ja siksi erittymistoiminto ei ole vielä vaarantunut. Klinikalla yksi käytetyimmistä työkaluista munuaisvaurioiden diagnosoinnissa perustuu aineenvaihduntatuotteiden (kreatiniini, urea jne.) havaitsemiseen verestä, jotka alkavat kertyä munuaisten erittymiskapasiteetin alkaessa heiketä. Kuitenkin, kun seerumin urea- ja kreatiniinitasot kohoavat, yli 70 % munuaisten toiminnasta on menetetty. Siten nykyiset diagnoositrendit pyrkivät löytämään herkkiä, spesifisiä ja helposti kvantitoitavia markkereita, jotka havaitsevat alkavia patofysiologisia tapahtumia, jotka on tuotettu varhaisessa vaiheessa, kun vahinko on vähemmän levinnyt.

Jotta voitaisiin perusteellisesti arvioida tupakan kulutuksen ja munuaisvaurion välistä yhteyttä sekä kykyä palauttaa munuaisten toiminta kulutuksen lopettamisen jälkeen, ehdotetaan pitkittäistä prospektiivista havainnointitutkimusta. Osallistujille tiedotetaan hankkeen tavoitteista ja eduista sekä suullisesti että kirjallisesti ja heidän tulee allekirjoittaa tietoinen suostumus Helsingin julistuksen ja WHO:n havainnointitutkimuksia koskevien standardien mukaisesti. Potilaat otetaan mukaan täysin anonyymisti ja heidän tietojaan käsitellään luottamuksellisesti voimassa olevan tietosuojalainsäädännön mukaisesti. Potilaat voivat vetäytyä tutkimuksesta vapaasti milloin tahansa.

Tässä tutkimuksessa on ehdotettu kolmea päätavoitetta:

TAVOITE 1: Tupakoijien subkliinisen munuaisvaurion havaitseminen varhaisten merkkiaineiden avulla.

Aiemmin se suoritettiin pilottitutkimuksessa 200 potilaalla sen tarkistamiseksi, pystyivätkö tietyt munuaisvaurion varhaiset biomarkkerit osoittamaan mahdollisen varhaisen vaurion, jota ei voida havaita tavallisilla tekniikoilla. Tulokset osoittivat tupakan ja munuaisvaurion välisen yhteyden, joka on vahvistettava suuremmalla määrällä potilaita. Näiden tulosten perusteella uutta tutkimusta pidetään vankempana potilasmäärän suhteen ja laajempana määritettyjen markkerien suhteen. Siihen arvioidaan kuuluvan yhteensä 500 potilasta (125 per ryhmä). Niiden ryhmittely perustuu siihen, tupakoivatko he vai eivät, ja otetaan huomioon myös, jos heillä on tiettyjä munuaisvaurion alkamiseen liittyviä riskitekijöitä. Siksi heidät jaetaan neljään ryhmään: 1-Ei tupakoivat ilman riskitekijöitä, 2-Ei tupakoivat, joilla ei ole riskitekijöitä, 3-Tupakoitsijat ilman riskitekijöitä, 4-Tupakoitsijat, joilla on riskitekijöitä.

Kun otetaan mukaan tutkimukseen, jokainen potilas saa seuraavat tiedot: näytteenottopäivämäärä; yleistiedot (ikä, sukupuoli, huumeiden kulutus); antropometriset mittaukset (paino, pituus, painoindeksi) ja analyyttinen biokemia (plasman kreatiniini ja urea). Tietoja saadaan myös munuaisvaurion riskitekijöistä (hypertensio, diabetes, sydän- ja verisuonisairaudet tai krooninen kipu tulehduskipulääkkeiden toistuvasta käytöstä, mukaan lukien diagnoosin päivämäärä, määrätyt lääkkeet); tupakan käytöstä, potilas täyttää WHO MONICA -tutkimuksesta muokatun kyselylomakkeen, jonka avulla voimme luokitella hänet tupakoitsijoiksi, tupakoimattomiksi tai entisiksi tupakoitsijoiksi ja tietää myös vuorokaudessa kulutettujen savukkeiden/sikarien määrän.

Rekrytoinnin jälkeen otetaan myös virtsanäyte varhaisen munuaisvaurion biomarkkerien analysoimiseksi. Lisäksi arvioidaan kotiniinin pitoisuus virtsassa (nikotiinimetaboliitin), jonka avulla voidaan epäsuorasti tietää tupakankulutus tupakoitsijoilla ja tupakan puuttuminen tupakoimattomilla.

TAVOITE 2: Selvittää, pystyvätkö tietyt altistavat markkerit (albumiini ja muut patenttivaiheessa), jotka on tunnistettu jo aikaisemmissa tutkimuksissa, havaita tupakoivista potilaista, jotka ovat alttiita akuutille munuaisvauriolle.

Tässä hankkeessa ehdotettu toinen strategia nostaa esiin uuden interventiokonseptin jo aikaisemmin, ennen kuin vahinko syntyy. Se on kehitetty innovatiivinen konsepti: alttius munuaisvaurioille. Se tarkoittaa, että erilaiset lääkkeet ja munuaistoksiinit (täysin subtoksisina annoksina) kykenevät altistamaan tai tekemään koe-eläimille herkempiä akuuteille munuaisvaurioille. Tämän tilanteen merkitys on se, että henkilöt, jotka eivät ilmeisesti vaikuta hoidon haittavaikutuksiin tai altistumiseen myrkyllisille aineille (kuten tupakka), voivat altistua akuutin munuaisvaurion kehittymiselle. Tähän sairauteen liittyen on tunnistettu virtsan merkkiaineita. Niiden kliininen käyttö mahdollistaa tämän alttiuden havaitsemisen lisäksi myös potilaiden jakamisen ennaltaehkäisevästi ja yksilöllisesti kunkin potilaan yksilöllisen riskin mukaan, joka johtuu ilmeisen vaarattomista farmakologisista hoidoista tai altistumisesta kemiallisille aineille.

Tämän toisen tavoitteen saavuttamiseksi ryhmien 1 ja 3 potilaille eli tupakoimattomille ja molemmille ilman riskitekijöitä tupakoiville suoritetaan 2 vuoden seuranta. Tällä tavoin munuaisvaurioiden merkkien antamat tiedot voivat liittyä tupakan kulutukseen eikä muihin syihin. Tässä tapauksessa on arvioitu, että osallistujien kokonaismäärä on 100 per ryhmä, koska on mahdollista, että prosenttiosuus potilaista menetetään seurantavaiheen aikana. 24 kuukauden kuluttua potilaat tulevat takaisin klinikalle ja toimittavat virtsanäytteen. Näissä näytteissä ja edellisen tavoitteen kokoelmissa (0 kuukautta tai lähtötaso) arvioidaan edellä kuvatut altistusmerkit. Altistumisen biomarkkerien tasot tutkimuksen alussa liittyvät munuaisten toimintaan keskipitkällä aikavälillä, arvioituna varhaisen vaurion biomarkkereilla. Lisäksi tavanomaiset kliiniset parametrit (plasman kreatiniini, kreatiniinipuhdistuma, plasman urea ja proteinuria) otetaan huomioon.

TAVOITE 3: Tutkia, vähentääkö tupakoinnin lopettaminen subkliinisiä munuaisvaurioita ja/tai taipumusta akuutille munuaisvauriolle.

Tätä tarkoitusta varten ehdotetaan tutkittavaksi, palautuvatko munuaisparametrit ja markkerit tupakoinnin lopettamisen jälkeen. Tämä tarkoittaisi, että ne ovat paitsi hyödyllinen diagnoosityökalu myös tehokas ennaltaehkäisevä toimenpide.

Tätä tarkoitusta varten rekrytoidaan potilaita Salamancan yliopiston tukikeskuksen (CAUSA) tupakointiyksiköstä. Potilaat, jotka suostuvat osallistumaan tutkimukseen, toimittavat virtsanäytteen sisällyttämishetkellä (aika 0 tai lähtötaso) ja myös seurannan aikana 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla. Näissä virtsanäytteissä määritetään kahdessa edellisessä tavoitteessa mainitut markkerit. Sekä varhaisen vamman että alttiuden merkkien tarjoamat tiedot ovat hyödyllisiä analysoitaessa munuaisten toiminnan kehitystä tupakan käytön lopettamisen jälkeen. Näiden tietojen avulla voidaan hyvin tarkistaa, vähentääkö tupakoinnin lopettaminen subkliinistä munuaisvauriota ja/tai akuutin munuaisvaurion riskiä.

Kuten tavoitteessa 1, potilaan sisällyttämisen jälkeen saadaan seuraavat tiedot: näytteenottopäivämäärä; yleistiedot, antropometriset mittaukset, analyyttinen biokemia, tiedot munuaisvaurion riskitekijöistä, diagnoosin päivämäärä, määrätyt lääkkeet, WHO MONICA -tutkimuksesta muokattu kyselylomake. Myös muita parametreja saadaan, kuten hiilimonoksidin pitoisuus uloshengitetyssä ilmassa (mitattu kooksimetrillä) ja kotiniinipitoisuus veressä.

NÄYTTEEN KERÄÄMINEN JA KÄSITTELY Jokaiselle potilaalle annetaan koodi, joten vain hoitava lääkäri tietää hänen henkilöllisyytensä. Virtsanäytteet tunnistetaan vahvistetulla koodilla. Kerättyään (sekä perusterveydenhuollon että tupakointiyksikön omat) ne siirretään CAUSA-näytepankkiin, jossa ne sentrifugoidaan, jaetaan eriin ja säilytetään -80 celsiusasteessa, kunnes ne on määritetty.

VIRTSANÄYTTEIDEN ANALYYSI Kaikki tämän tutkimuksen analyyttiset määritykset suoritetaan Salamancan Bio-sanitary Instituten (IBSAL) "munuais- ja sydän- ja verisuonisairauksien teragnostiikka" -ryhmän laboratorioissa. Nämä määritykset ovat seuraavat: proteinuria vaurion kliinisenä markkerina Bradfordin kolorimetrisellä menetelmällä; munuaisvaurion varhaiset markkerit kolorimetrisillä sarjoilla, ELISA:lla ja Western Blotilla; altistusmarkkerit (patenttivaiheessa) Western Blotilla, ELISA:lla; Tupakan käyttömerkki (kotiniini virtsassa) ELISA:lla. Kaikki virtsan markkeripitoisuudet korjataan virtsan kreatiniinilla (kolorimetrinen pakkaus).

TILASTOINEN ANALYYSI Merkitystasoa 0,05 käytetään. Tietojen analysointi suoritetaan STATA 10:llä ja Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 20.0:lla. Erilaisia ​​kontrasteja käytetään riippuen kussakin tapauksessa tutkittavasta assosiaatiosta ja muuttujien tyypistä, kuten: normalisointitesti (Kolmogorov-Smirnov, Shapiro-Wilk), frekvenssivertailu (χ2), korrelaatiotesti (Pearson, Spearman), keskiarvojen vertailu riippumattomille tiedoille (ANOVA ja Kruskal-Wallis) ja toistettujen mittausten ANOVA- ja Wilcoxon-testi parillisille tiedoille. Lopuksi, tutkiaksesi samanaikaisesti aineistoja, joissa on useita muuttujia mitattuna kullekin yksilölle tai kerätylle parametrille, käytetään monimuuttujaanalyysiä, kuten: regressioanalyysi, yleiset lineaariset mallit, binäärilogistinen regressio ja vastaavuusanalyysi.

TUTKIMUKSEN RAJOITUKSET Vaikka tutkimuksessa noudatetaan kaikkia STROBE-lausunnossa (Strenthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology) huomioituja havainnointitutkimuksia koskevia suosituksia, on mahdollista, että on olemassa tekijöitä, joita ei ole huomioitu. Toisaalta mukana olevat muuttujat ovat varhaisen munuaisvaurion ja tiettyjen munuaistoksiinien aiheuttaman akuutin munuaisvaurion alttiuden biomarkkereita. On mahdollista, että on muita (tuntemattomia) markkereita, joita ei analysoida ja jotka voivat ennustaa tupakointiin liittyvän munuaisvaurion.

JOHTOPÄÄTÖS Lyhyesti sanottuna tässä projektissa käsitellään kahta erittäin huolestuttavaa terveysalan asiaa, jotka ovat tupakointi ja krooninen munuaissairaus. Se nostaa käsitteelliseltä pohjalta mahdollisuuden löytää diagnostinen työkalu tupakointiin liittyvien kroonisten munuaisvaurioiden varhaiseen havaitsemiseen, jolla on ennaltaehkäisevä tarkoitus sairauden kehittymisen kannalta ja yksilöllisesti kunkin potilaan yliherkkyyden suhteen. . . Selvitä se tutkijoiden ja kliinikkojen konsortiolla, joka koostuu: 1) munuaisvaurioiden merkkien asiantuntijoista, 2) elämäntapoihin ja sydän- ja verisuoniriskiin erikoistuneista kliinikoista, 3) tupakoinnin asiantuntijoista.