Diagnóstico Precoce de Dano Renal Associado ao Uso de Tabaco

Segundo a OMS, o tabagismo é a principal causa de doenças e mortes evitáveis, sendo um conhecido fator de risco para o desenvolvimento de câncer, doenças respiratórias, doenças cardiovasculares, etc. Apesar de as primeiras associações entre tabagismo e doença renal datarem do início do século passado, até o momento as evidências são escassas e inconclusivas na população sem fatores de risco associados à doença renal.

O aumento da prevalência mundial da doença renal crônica e o notável aumento da incidência de pacientes que chegam ao estágio final da mesma alertaram os sistemas de saúde e determinaram que os nefrologistas se concentrassem mais na identificação de fatores de prevenção potencialmente modificáveis. A doença renal crónica tem um custo social e económico muito elevado (quase 10% da população afetada e 3% da despesa total em saúde), o que requer critérios coordenados entre os profissionais de saúde para garantir os melhores níveis de qualidade na prevenção, diagnóstico e tratamento. Neste sentido, reconhece-se que a chave do sucesso preventivo é um diagnóstico muito precoce que permita intervir quando a reserva funcional renal ainda não foi esgotada e, portanto, a função excretora ainda não está comprometida. Na clínica, uma das ferramentas mais utilizadas no diagnóstico de lesões renais baseia-se na detecção no sangue de produtos do metabolismo (creatinina, ureia, etc.) que começam a se acumular quando a capacidade excretora renal começa a diminuir. No entanto, quando se observa aumento dos níveis séricos de ureia e creatinina, mais de 70% da função renal foi perdida. Assim, as tendências atuais no diagnóstico buscam encontrar marcadores sensíveis, específicos e fáceis de quantificar, que detectem eventos fisiopatológicos incipientes produzidos em estágios iniciais, quando o dano é menos generalizado.

Para avaliar em profundidade a associação entre consumo de tabaco e dano renal, bem como a capacidade de recuperação da função renal após a cessação do consumo, propõe-se um estudo observacional prospectivo longitudinal. Os participantes serão informados sobre os objetivos do projeto e seus benefícios verbalmente e por escrito e terão que assinar um consentimento informado de acordo com a Declaração de Helsinque e os padrões da OMS para estudos observacionais. Os pacientes serão incluídos de forma totalmente anônima e seus dados serão tratados de forma confidencial de acordo com a legislação vigente de proteção de dados. Os pacientes podem se retirar livremente do estudo a qualquer momento.

Neste estudo, três objetivos principais foram propostos:

OBJETIVO 1: Detectar danos renais subclínicos em fumantes por meio de uma bateria de marcadores precoces.

Anteriormente, foi realizado um estudo piloto com 200 pacientes para verificar se certos biomarcadores precoces de dano renal eram capazes de evidenciar uma possível lesão precoce não detectável com as técnicas usuais. Os resultados mostraram uma associação entre tabaco e danos renais que precisa ser confirmada com um número maior de pacientes. Com base nesses resultados, considera-se um novo estudo mais robusto quanto ao número de pacientes e mais amplo quanto aos marcadores determinados. Estima-se a inclusão de um total de 500 pacientes (125 por grupo). O agrupamento dos mesmos será baseado em se eles fumam ou não e também serão levados em consideração se eles tiverem certos fatores de risco associados ao aparecimento de danos nos rins. Portanto, serão divididos em quatro grupos: 1-Não fumantes sem fatores de risco, 2-Não fumantes com fatores de risco, 3-Fumantes sem fatores de risco, 4-Fumantes com fatores de risco.

No momento da inclusão no estudo, cada paciente obterá as seguintes informações: data da coleta da amostra; dados gerais (idade, sexo, consumo de drogas); medidas antropométricas (peso corporal, altura, índice de massa corporal) e bioquímica analítica (creatinina e ureia plasmáticas). Também serão obtidas informações sobre fatores de risco para lesão renal (hipertensão, diabetes, doença cardiovascular ou dor crônica com uso frequente de AINEs, incluindo a data do diagnóstico, os medicamentos prescritos); tabagismo, o paciente preencherá um questionário adaptado do estudo WHO MONICA, que nos permitirá classificá-lo como fumante, não fumante ou ex-fumante e também saber o número de cigarros/charutos consumidos por dia.

Após o recrutamento, também será coletada uma amostra de urina para analisar a presença de biomarcadores de lesão renal precoce. Além disso, será avaliada a concentração de cotinina na urina (metabólito da nicotina), o que permitirá conhecer indiretamente o consumo de tabaco em fumantes e a ausência de tabaco em não fumantes.

OBJETIVO 2: Estudar se certos marcadores predisponentes (albumina e outros em fase patente), já identificados em estudos anteriores, são capazes de detectar em pacientes fumantes aqueles que têm predisposição a sofrer dano renal agudo.

A segunda estratégia proposta neste projeto suscita um novo conceito de intervenção ainda mais precoce, antes que ocorra o dano. Foi desenvolvido um conceito inovador: predisposição à lesão renal. Isso significa que diferentes drogas e toxinas renais (em doses completamente subtóxicas) são capazes de predispor ou tornar mais sensíveis em animais de experimentação a danos renais agudos. A relevância dessa situação é que indivíduos aparentemente não afetados pelos efeitos adversos de um tratamento ou pela exposição a substâncias tóxicas (como o tabaco) podem estar expostos a desenvolver danos renais agudos. Associados a esta condição têm sido identificados marcadores urinários. A sua aplicação clínica permitirá, não só detetar esta predisposição, como estratificar os doentes de forma preventiva e personalizada de acordo com o risco individual de cada doente em resultado de tratamentos farmacológicos aparentemente inócuos, ou exposição a substâncias químicas.

Para responder a este segundo objetivo, será feito um seguimento de 2 anos aos doentes dos grupos 1 e 3, ou seja, aos não fumadores, e aos fumadores ambos sem fatores de risco. Dessa forma, as informações fornecidas pelos marcadores de lesão renal podem estar associadas ao consumo de tabaco e não a outras causas. Nesse caso, estima-se que o número total de participantes será de 100 por grupo, pois é possível que uma porcentagem de pacientes seja perdida durante a fase de acompanhamento. Aos 24 meses, os pacientes voltarão à clínica e entregarão uma amostra de urina. Nessas amostras e nas coletas do objetivo anterior (0 meses ou linha de base) serão avaliados os marcadores de predisposição descritos acima. Os níveis de biomarcadores de predisposição no início do estudo serão relacionados à função renal em médio prazo, avaliados por biomarcadores de dano precoce. Além disso, os parâmetros clínicos usuais (creatinina plasmática, depuração de creatinina, ureia plasmática e proteinúria) serão levados em consideração.

OBJETIVO 3: Estudar se a cessação do tabagismo reduz o dano renal subclínico e/ou a predisposição ao dano renal agudo.

Com este objetivo, propõe-se estudar se os parâmetros e marcadores renais são restaurados após a cessação do tabagismo. O que significaria, não só que são uma ferramenta útil em termos de diagnóstico, mas também uma medida preventiva eficaz.

Para isso, serão recrutados pacientes da "Unidade de Fumantes do Complexo Assistencial Universitário de Salamanca (CAUSA)". Aqueles pacientes que concordarem em participar do estudo entregarão uma amostra de urina no momento da inclusão (tempo 0 ou linha de base) e também durante o acompanhamento aos 3, 6 e 12 meses. Nessas amostras de urina serão determinados os marcadores mencionados nos dois objetivos anteriores. Os dados fornecidos pelos marcadores de lesão precoce e predisposição serão úteis para analisar a evolução da função renal após a cessação do tabagismo. Com esta informação, será verificado se a cessação do tabagismo reduz o dano renal subclínico e/ou o risco de dano renal agudo.

Assim como no Objetivo 1, após a inclusão do paciente, serão obtidos os seguintes dados: data da coleta da amostra; dados gerais, medidas antropométricas, bioquímica analítica, informações sobre fatores de risco para lesão renal, data do diagnóstico, medicamentos prescritos, questionário adaptado do estudo WHO MONICA. Outros parâmetros também serão obtidos, como a concentração de monóxido de carbono no ar expirado (medida com co-oxímetro) e a concentração de cotinina no sangue.

COLHEITA DE AMOSTRAS E TRATAMENTO A cada paciente será atribuído um código, pelo que a sua identidade só será conhecida pelo médico assistente. As amostras de urina serão identificadas sob o código estabelecido. Uma vez coletadas (tanto as da Unidade Básica de Saúde quanto as da Unidade Fumante), serão transferidas para o Banco de Amostras da CAUSA, onde serão centrifugadas, aliquotadas e armazenadas a -80 graus Celsius até serem determinadas.

ANÁLISE DE AMOSTRAS DE URINA Todas as determinações analíticas deste estudo serão realizadas nos laboratórios do grupo "Tera-gnósticos de Doenças Renais e Cardiovasculares" do Instituto Bio-sanitário de Salamanca (IBSAL). Essas determinações serão as seguintes: proteinúria como marcador clínico de dano pelo método colorimétrico de Bradford; marcadores precoces de dano renal por kits colorimétricos, ELISA e Western Blot; marcadores de predisposição (em fase de patente) por Western Blot, ELISA; Marcador de uso de tabaco (cotinina na urina) por ELISA. Todas as concentrações urinárias dos marcadores serão corrigidas pela creatinina urinária (kit colorimétrico).

ANÁLISE ESTATÍSTICA Será utilizado nível de significância de 0,05. A análise dos dados será realizada com STATA 10 e Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 20.0. Diferentes contrastes serão aplicados dependendo da associação que se deseja estudar em cada caso, e do tipo de variáveis, tais como: teste de normalidade (Kolmogorov-Smirnov, Shapiro-Wilk), comparação de frequência (χ2), teste de correlação (Pearson, Spearman), comparação de médias para dados independentes (ANOVA e Kruskal-Wallis) e ANOVA de medidas repetidas e teste de Wilcoxon para dados pareados. Finalmente, para estudar simultaneamente conjuntos de dados com diversas variáveis ​​medidas para cada indivíduo ou parâmetro coletado, será utilizada uma Análise Multivariada, tais como: análise de regressão, modelos lineares gerais, regressão logística binária e análise de correspondência.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO Embora o estudo siga todas as recomendações para estudos observacionais consideradas na declaração STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology), existe a possibilidade de que existam fatores que não foram considerados. Por outro lado, as variáveis ​​incluídas são biomarcadores de dano renal precoce e predisposição a dano renal agudo induzido por certas toxinas renais. É possível que existam outros marcadores (desconhecidos), que não estão sendo analisados, e que podem predizer o dano renal associado ao tabagismo.

CONCLUSÃO Em suma, este projeto aborda dois temas de grande preocupação na área da saúde, que são o tabagismo e a doença renal crônica. A partir da sua base conceptual, levanta a possibilidade de encontrar uma ferramenta de diagnóstico para a deteção precoce de danos renais crónicos associados ao consumo de tabaco, com objetivo preventivo no desenvolvimento da doença e de forma personalizada face à hipersensibilidade de cada doente . . Conte com um consórcio de pesquisadores e médicos composto por: 1) especialistas em marcadores de danos renais, 2) médicos especializados em estilos de vida e risco cardiovascular, 3) especialistas em tabagismo.