Wczesna diagnoza uszkodzenia nerek związanego z używaniem tytoniu

Według WHO palenie jest główną przyczyną możliwych do uniknięcia chorób i śmierci, będąc znanym czynnikiem ryzyka rozwoju raka, chorób układu oddechowego, chorób układu krążenia itp. Pomimo faktu, że pierwsze związki między paleniem tytoniu a chorobami nerek sięgają początku ubiegłego wieku, do chwili obecnej istnieje niewiele i niejednoznacznych dowodów w populacji bez czynników ryzyka związanych z chorobą nerek.

Wzrost ogólnoświatowej częstości występowania przewlekłej choroby nerek i zauważalny wzrost zachorowalności pacjentów osiągających końcowy etap choroby zaalarmowały systemy opieki zdrowotnej i ustaliły, że nefrolodzy koncentrują się bardziej na identyfikacji potencjalnie modyfikowalnych czynników zapobiegawczych. Przewlekła choroba nerek wiąże się z bardzo wysokimi kosztami społecznymi i ekonomicznymi (prawie 10% dotkniętej nią populacji i 3% całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną), co wymaga skoordynowanych kryteriów wśród pracowników służby zdrowia, aby zapewnić najwyższy poziom jakości w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu. W tym sensie uznaje się, że kluczem do sukcesu profilaktycznego jest bardzo wczesna diagnoza, która umożliwia interwencję, gdy rezerwa czynnościowa nerek nie została jeszcze wyczerpana, a zatem funkcja wydalnicza nie jest jeszcze upośledzona. W klinice jednym z najczęściej stosowanych narzędzi w diagnostyce uszkodzenia nerek jest wykrywanie we krwi produktów przemiany materii (kreatyniny, mocznika itp.), które zaczynają się kumulować, gdy zdolność wydalnicza nerek zaczyna się zmniejszać. Jednak gdy obserwuje się wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, następuje utrata ponad 70% funkcji nerek. Tak więc obecne trendy w diagnostyce mają na celu znalezienie czułych markerów, specyficznych i łatwych do określenia ilościowego, które wykrywają początkowe zdarzenia patofizjologiczne powstające we wczesnych stadiach, kiedy uszkodzenie jest mniej rozległe.

Aby dogłębnie ocenić związek między paleniem tytoniu a uszkodzeniem nerek, a także zdolnością do przywrócenia funkcji nerek po zaprzestaniu palenia, proponuje się podłużne prospektywne badanie obserwacyjne. Uczestnicy zostaną poinformowani ustnie i pisemnie o celach projektu i jego korzyściach oraz będą musieli podpisać świadomą zgodę zgodnie z Deklaracją Helsińską i standardami WHO dotyczącymi badań obserwacyjnych. Pacjenci zostaną uwzględnieni całkowicie anonimowo, a ich dane będą traktowane jako poufne zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie danych. Pacjenci mogą w każdej chwili swobodnie wycofać się z badania.

W tym badaniu zaproponowano trzy główne cele:

CEL 1: Wykrycie subklinicznego uszkodzenia nerek u palaczy za pomocą baterii wczesnych markerów.

Wcześniej przeprowadzono badanie pilotażowe z udziałem 200 pacjentów w celu sprawdzenia, czy pewne wczesne biomarkery uszkodzenia nerek były w stanie wykazać możliwe wczesne uszkodzenie niewykrywalne zwykłymi technikami. Wyniki wykazały związek między tytoniem a uszkodzeniem nerek, który należy potwierdzić u większej liczby pacjentów. Na podstawie tych wyników nowe badanie jest uważane za bardziej solidne pod względem liczby pacjentów i szersze pod względem określonych markerów. Szacuje się, że obejmuje łącznie 500 pacjentów (125 na grupę). Grupowanie tych samych osób będzie oparte na tym, czy palą, czy nie, a także zostanie wzięte pod uwagę, jeśli mają pewne czynniki ryzyka związane z początkiem uszkodzenia nerek. Zostaną więc podzieleni na cztery grupy: 1-Niepalący bez czynników ryzyka, 2-Niepalący z czynnikami ryzyka, 3-Palący bez czynników ryzyka, 4-Palący z czynnikami ryzyka.

W momencie włączenia do badania każdy pacjent otrzyma następujące informacje: datę pobrania próbki; dane ogólne (wiek, płeć, zażywanie narkotyków); pomiary antropometryczne (masa ciała, wzrost, wskaźnik masy ciała) oraz biochemia analityczna (stężenie kreatyniny i mocznika w osoczu). Uzyskane zostaną również informacje o czynnikach ryzyka uszkodzenia nerek (nadciśnienie, cukrzyca, choroby układu krążenia czy przewlekły ból przy częstym stosowaniu NLPZ, w tym data rozpoznania, przepisane leki); palenia tytoniu, pacjent wypełni kwestionariusz zaadaptowany z badania WHO MONICA, który pozwoli nam sklasyfikować go jako palacza, niepalącego lub byłego palacza, a także pozna liczbę wypalanych dziennie papierosów/cygar.

Po rekrutacji zostanie również pobrana próbka moczu w celu analizy obecności biomarkerów wczesnego uszkodzenia nerek. Dodatkowo zostanie ocenione stężenie kotyniny (metabolitu nikotyny) w moczu, co pozwoli na pośrednie poznanie palenia tytoniu u osób palących oraz braku palenia tytoniu u osób niepalących.

CEL 2: Zbadanie, czy pewne predysponujące markery (albumina i inne w fazie patentowej), już zidentyfikowane w poprzednich badaniach, są w stanie wykryć u pacjentów, którzy palą, tych, którzy są predysponowani do wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek.

Druga strategia zaproponowana w tym projekcie rodzi nową koncepcję interwencji jeszcze wcześniej, zanim nastąpi szkoda. Opracowano innowacyjną koncepcję: predyspozycje do uszkodzenia nerek. Oznacza to, że różne leki i toksyny nerkowe (w całkowicie subtoksycznych dawkach) mogą predysponować lub uwrażliwiać zwierzęta doświadczalne na ostre uszkodzenie nerek. Znaczenie tej sytuacji polega na tym, że osoby pozornie nie dotknięte niepożądanymi skutkami leczenia lub narażeniem na substancje toksyczne (takie jak tytoń) mogą być narażone na ostre uszkodzenie nerek. Związane z tym stanem zidentyfikowano markery moczowe. Ich kliniczne zastosowanie pozwoli nie tylko na wykrycie tej predyspozycji, ale także na prewencyjną i spersonalizowaną stratyfikację pacjentów pod kątem indywidualnego ryzyka każdego pacjenta w wyniku pozornie nieszkodliwych zabiegów farmakologicznych lub ekspozycji na substancje chemiczne.

Aby odpowiedzieć na ten drugi cel, zostanie przeprowadzona 2-letnia obserwacja pacjentów z grup 1 i 3, to znaczy osób niepalących i palaczy bez czynników ryzyka. W ten sposób informacje dostarczane przez markery uszkodzenia nerek mogą być związane z paleniem tytoniu, a nie z innymi przyczynami. W tym przypadku szacuje się, że całkowita liczba uczestników wyniesie 100 na grupę, ponieważ istnieje możliwość, że pewien odsetek pacjentów zostanie utracony w fazie obserwacji. Po 24 miesiącach pacjenci wrócą do kliniki i dostarczą próbkę moczu. W tych próbkach iw kolekcjach w poprzednim celu (0 miesięcy lub linia bazowa) zostaną ocenione opisane powyżej markery predyspozycji. Poziomy biomarkerów predyspozycji na początku badania będą związane z czynnością nerek w perspektywie średniookresowej, ocenianej przez biomarkery wczesnego uszkodzenia. Ponadto zostaną wzięte pod uwagę typowe parametry kliniczne (kreatynina w osoczu, klirens kreatyniny, mocznik w osoczu i białkomocz).

CEL 3: Zbadanie, czy zaprzestanie palenia zmniejsza subkliniczne uszkodzenie nerek i/lub predyspozycje do ostrego uszkodzenia nerek.

W tym celu proponuje się zbadanie, czy parametry nerek i markery są przywracane po zaprzestaniu palenia. Oznaczałoby to, że są one nie tylko użytecznym narzędziem diagnostycznym, ale także skutecznym środkiem zapobiegawczym.

W tym celu rekrutowani będą pacjenci z „Oddziału dla palących Uniwersyteckiego Zespołu Pomocy w Salamance (CAUSA)”. Ci pacjenci, którzy wyrażą zgodę na udział w badaniu, oddadzą próbkę moczu w momencie włączenia (czas 0 lub linia wyjściowa), a także podczas obserwacji po 3, 6 i 12 miesiącach. W tych próbkach moczu zostaną określone markery wymienione w dwóch poprzednich celach. Dane dostarczone przez markery zarówno wczesnych urazów, jak i predyspozycji będą przydatne do analizy ewolucji funkcji nerek po zaprzestaniu używania tytoniu. Dzięki tym informacjom można dobrze sprawdzić, czy zaprzestanie palenia zmniejsza subkliniczne uszkodzenie nerek i/lub ryzyko ostrego uszkodzenia nerek.

Podobnie jak w Celu 1, po włączeniu pacjenta zostaną uzyskane następujące dane: data pobrania próbki; dane ogólne, pomiary antropometryczne, biochemia analityczna, informacje o czynnikach ryzyka uszkodzenia nerek, data rozpoznania, przepisane leki, kwestionariusz zaadaptowany z badania WHO MONICA. Uzyskane zostaną również inne parametry, takie jak stężenie tlenku węgla w wydychanym powietrzu (mierzone za pomocą kooksymetru) oraz stężenie kotyniny we krwi.

POBIERANIE PRÓBEK I PRZETWARZANIE Każdemu pacjentowi zostanie nadany kod, dzięki czemu jego tożsamość będzie znana wyłącznie lekarzowi prowadzącemu. Próbki moczu będą identyfikowane według ustalonego kodu. Po pobraniu (zarówno tych z Ośrodka Podstawowej Opieki Zdrowotnej, jak i tych z Oddziału ds. Palenia) zostaną one przeniesione do Banku Próbek CAUSA, gdzie zostaną odwirowane, podzielone na porcje i przechowywane w temperaturze -80 stopni Celsjusza do czasu ich oznaczenia.

ANALIZA PRÓBEK MOCZU Wszystkie oznaczenia analityczne tego badania zostaną przeprowadzone w laboratoriach grupy „Tera-gnostyków chorób nerek i układu sercowo-naczyniowego” Instytutu Biosanitarnego w Salamance (IBSAL). Oznaczenia te będą następujące: białkomocz jako kliniczny wskaźnik uszkodzeń metodą kolorymetryczną Bradforda; wczesne markery uszkodzenia nerek za pomocą zestawów kolorymetrycznych, ELISA i Western Blot; markery predyspozycji (w fazie patentowej) metodą Western Blot, ELISA; Marker używania tytoniu (kotynina w moczu) metodą ELISA. Wszystkie stężenia markerów w moczu zostaną skorygowane za pomocą kreatyniny w moczu (zestaw kolorymetryczny).

ANALIZA STATYSTYCZNA Zastosowany zostanie poziom istotności 0,05. Analiza danych zostanie przeprowadzona za pomocą programu STATA 10 oraz Pakietu Statystycznego dla Nauk Społecznych (SPSS) 20.0. Zastosowane zostaną różne kontrasty w zależności od związku, który ma być badany w każdym przypadku, oraz rodzaju zmiennych, takich jak: test normalności (Kolmogorova-Smirnova, Shapiro-Wilka), porównanie częstości (χ2), test korelacji (Pearson, Spearmana), porównanie średnich dla danych niezależnych (ANOVA i Kruskala-Wallisa) oraz ANOVA z powtarzanymi pomiarami i test Wilcoxona dla danych sparowanych. Wreszcie, aby jednocześnie badać zestawy danych z kilkoma zmiennymi mierzonymi dla każdej osoby lub zebranego parametru, zostanie zastosowana analiza wielowymiarowa, taka jak: analiza regresji, ogólne modele liniowe, binarna regresja logistyczna i analiza korespondencji.

OGRANICZENIA BADANIA Chociaż badanie jest zgodne ze wszystkimi zaleceniami dotyczącymi badań obserwacyjnych uwzględnionymi w oświadczeniu STROBE (STRengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology), istnieje możliwość, że istnieją czynniki, które nie zostały wzięte pod uwagę. Z drugiej strony uwzględnione zmienne są biomarkerami wczesnego uszkodzenia nerek i predyspozycji do ostrego uszkodzenia nerek wywołanego przez niektóre toksyny nerkowe. Możliwe, że istnieją inne markery (nieznane), które nie są analizowane i które mogą przewidywać uszkodzenie nerek związane z paleniem.

WNIOSKI Krótko mówiąc, projekt ten dotyczy dwóch kwestii budzących duże zainteresowanie w dziedzinie zdrowia, którymi są palenie tytoniu i przewlekła choroba nerek. Ze swoich podstaw koncepcyjnych rodzi możliwość znalezienia narzędzia diagnostycznego do wczesnego wykrywania przewlekłego uszkodzenia nerek związanego z używaniem tytoniu, w celu prewencji w zakresie rozwoju choroby oraz w sposób zindywidualizowany pod kątem nadwrażliwości każdego pacjenta . . Wyjaśnij to konsorcjum naukowców i klinicystów, w skład którego wchodzą: 1) eksperci od markerów uszkodzenia nerek, 2) klinicyści specjalizujący się w stylach życia i ryzyku sercowo-naczyniowym, 3) specjaliści od palenia.