与烟草使用相关的肾脏损害的早期诊断

据世界卫生组织称，吸烟是可预防疾病和死亡的主要原因，是癌症、呼吸系统疾病、心血管疾病等发展的已知危险因素。 尽管吸烟与肾脏疾病之间的首次关联可追溯到上个世纪初，但直到现在，在没有与肾脏疾病相关的危险因素的人群中，证据仍然很少且不确定。

慢性肾脏病在全球范围内的流行率上升以及进入疾病末期的患者发病率显着增加，已引起卫生系统的警觉，并确定肾病学家更多地关注潜在可改变预防因素的识别。 慢性肾病具有非常高的社会和经济成本（几乎占受影响人口的 10% 和总卫生支出的 3%），这需要卫生专业人员之间协调一致的标准，以确保预防、诊断和治疗的最佳质量水平。 从这个意义上说，人们认识到预防成功的关键是非常早期的诊断，允许在肾功能储备尚未耗尽时进行干预，因此排泄功能尚未受到损害。 在临床上，肾损伤诊断中最常用的工具之一是基于血液中代谢产物（肌酐、尿素等）的检测，一旦肾脏排泄能力开始下降，代谢产物就会开始积累。 然而，当观察到血清尿素和肌酐水平升高时，超过 70% 的肾功能已经丧失。 因此，目前的诊断趋势寻求找到敏感、特异性且易于量化的标记物，以检测早期阶段产生的初期病理生理事件，此时损害还不太普遍。

为了深入评估烟草消费与肾脏损害之间的关系，以及停止消费后恢复肾功能的能力，提出了一项纵向前瞻性观察研究。 参与者将被口头和书面告知该项目的目标及其好处，并且必须根据赫尔辛基宣言和 WHO 观察性研究标准签署知情同意书。 患者将完全匿名，他们的数据将根据当前的数据保护立法保密处理。 患者可以随时自由退出研究。

在这项研究中，提出了三个主要目标：

目标 1：通过一系列早期标志物检测吸烟者的亚临床肾损伤。

此前，对 200 名患者进行了一项初步研究，以检查肾脏损伤的某些早期生物标志物是否能够证明可能的早期病变无法用通常的技术检测到。 结果表明，烟草与肾脏损害之间存在关联，需要更多患者来证实。 基于这些结果，一项新的研究被认为在患者数量方面更有力，在确定的标记方面更广泛。 估计总共包括 500 名患者（每组 125 名）。 相同的分组将基于他们是否吸烟，并且如果他们具有与肾损伤发作相关的某些风险因素，也会被考虑在内。 因此，他们将被分为四组：1-没有危险因素的不吸烟者，2-有危险因素的不吸烟者，3-没有危险因素的吸烟者，4-有危险因素的吸烟者。

在纳入研究时，每位患者将获得以下信息：样本采集日期；一般数据（年龄、性别、药物消耗）；人体测量（体重、身高、体重指数）和分析生物化学（血浆肌酐和尿素）。 还将获得有关肾损伤风险因素的信息（高血压、糖尿病、心血管疾病或经常使用非甾体抗炎药引起的慢性疼痛，包括诊断日期、处方药）；烟草使用，患者将填写一份改编自 WHO MONICA 研究的问卷，这将使我们能够将他们分类为吸烟者、非吸烟者或戒烟者，并了解每天消耗的香烟/雪茄的数量。

招募后，还将采集尿液样本，以分析是否存在早期肾损伤的生物标志物。 此外，还将评估尿液中可替宁（尼古丁代谢物）的浓度，从而间接了解吸烟者的烟草消费情况和非吸烟者的吸烟情况。

目标 2：研究在之前的研究中已经确定的某些易感标志物（白蛋白和其他处于显着阶段的标志物）是否能够在吸烟患者中检测出易患急性肾损伤的患者。

该项目中提出的第二个策略甚至在损害发生之前就提出了一个新的干预概念。 它开发了一个创新概念：肾损伤易感性。 这意味着不同的药物和肾毒素（完全亚毒剂量）能够使实验动物对急性肾损伤更敏感或更敏感。 这种情况的相关性是，显然不受治疗副作用或接触有毒物质（如烟草）影响的个体可能会发生急性肾损伤。 与这种情况相关联的是尿液标记物。 他们的临床应用不仅可以检测这种易感性，还可以根据每个患者因明显无害的药物治疗或暴露于化学物质而导致的个体风险，以预防性和个性化的方式对患者进行分层。

为了实现第二个目标，将对第 1 组和第 3 组患者进行为期 2 年的随访，即不吸烟者和无危险因素的吸烟者。 这样，肾脏损害标志物提供的信息可能与烟草消费有关，而与其他原因无关。 在这种情况下，估计每组参与者总数为 100 人，因为在后续阶段可能会有一定比例的患者流失。 在 24 个月时，患者将返回诊所并提供尿液样本。 在这些样本和先前目标（0 个月或基线）的集合中，将评估上述易感性标记。 研究开始时易感性生物标志物的水平将与中期的肾功能相关，通过早期损伤的生物标志物进行评估。 此外，还将考虑通常的临床参数（血浆肌酐、肌酐清除率、血浆尿素和蛋白尿）。

目标 3：研究戒烟是否可以减少亚临床肾损伤和/或急性肾损伤的易感性。

出于这个目的，建议研究一旦戒烟停止，肾脏参数和标志物是否恢复。 这意味着，它们不仅是诊断方面的有用工具，而且还是一种有效的预防措施。

为此，将招募来自“萨拉曼卡大学援助中心 (CAUSA) 吸烟室”的患者。 那些同意参与研究的患者将在纳入时（时间 0 或基线）以及在 3、6 和 12 个月的随访期间提供尿样。 在这些尿样中，将确定前两个目标中提到的标记物。 早期损伤和易感性标志物提供的数据将有助于分析戒烟后肾功能的演变。 有了这些信息，就可以很好地检查戒烟是否会减少亚临床肾损伤和/或急性肾损伤的风险。

与目标 1 一样，纳入患者后，将获得以下数据：样本采集日期；一般数据、人体测量、分析生物化学、有关肾损伤危险因素的信息、诊断日期、处方药、改编自 WHO MONICA 研究的问卷。 还将获得其他参数，例如呼出空气中的一氧化碳浓度（使用血氧仪测量）和血液中可替宁的浓度。

样本采集和处理 每个患者都将被分配一个代码，因此只有主治医师知道其身份。 尿液样本将根据既定代码进行识别。 一旦收集（初级保健中心和吸烟室的样本），它们将被转移到 CAUSA 样本库，在那里它们将被离心、等分并储存在 -80 摄氏度，直到它们被确定。

尿液样本分析 本研究的所有分析测定将在萨拉曼卡生物卫生研究所 (IBSAL) 的“肾脏和心血管疾病的 Tera-gnostics”小组的实验室中进行。 这些测定如下： 通过 Bradford 比色法将蛋白尿作为损伤的临床标记；通过比色试剂盒、ELISA 和 Western Blot 检测肾脏损伤的早期标志物；通过 Western Blot、ELISA 进行易感性标记（处于专利阶段）；通过 ELISA 检测烟草使用标记物（尿液中的可替宁）。 所有标记物的尿浓度将通过尿肌酐（比色试剂盒）校正。

统计分析 将使用 0.05 的显着性水平。 数据分析将使用 STATA 10 和社会科学统计软件包 (SPSS) 20.0 进行。 根据每种情况下要研究的关联以及变量的类型，将应用不同的对比，例如：正态性检验（Kolmogorov-Smirnov，Shapiro-Wilk），频率比较（χ2），相关性检验（Pearson， Spearman），比较独立数据的方法（ANOVA 和 Kruskal-Wallis）和配对数据的重复测量 ANOVA 和 Wilcoxon 检验。 最后，为了同时研究具有为每个个体或收集的参数测量的多个变量的数据集，将使用多变量分析，例如：回归分析、一般线性模型、二元逻辑回归和对应分析。

研究的局限性 尽管该研究遵循了 STROBE 声明（加强流行病学观察研究的报告）中考虑的所有观察性研究建议，但仍有可能存在未考虑的因素。 另一方面，包含的变量是早期肾损伤的生物标志物和某些肾毒素引起的急性肾损伤的易感性。 可能还有其他未被分析的标记物（未知）可以预测与吸烟相关的肾脏损害。

结论 简而言之，该项目解决了健康领域高度关注的两个问题，即吸烟和慢性肾病。 从它的概念基础上，它提出了寻找诊断工具的可能性，用于早期检测与烟草消费相关的慢性肾损伤，在疾病发展方面具有预防目的，并以个性化的方式对每个患者的超敏反应. . 由研究人员和临床医生组成的联盟对此进行解释，其中包括：1) 肾脏损伤标志物专家，2) 生活方式和心血管风险专家，3) 吸烟专家。