Ранняя диагностика повреждения почек, связанного с употреблением табака

По данным ВОЗ, курение является основной причиной предотвратимых заболеваний и смертей, являясь известным фактором риска развития онкологических, респираторных, сердечно-сосудистых заболеваний и т. д. Несмотря на то, что первые ассоциации между курением и заболеванием почек относятся к началу прошлого века, до настоящего времени доказательства были скудными и неубедительными в популяции без факторов риска, связанных с заболеванием почек.

Рост распространенности хронического заболевания почек во всем мире и заметное увеличение числа пациентов, достигающих его последней стадии, насторожили системы здравоохранения и определили, что нефрологи больше внимания уделяют выявлению потенциально поддающихся изменению факторов профилактики. Хроническая болезнь почек имеет очень высокие социальные и экономические издержки (почти 10% пораженного населения и 3% общих расходов на здравоохранение), что требует согласованных критериев среди медицинских работников для обеспечения наилучшего уровня качества профилактики, диагностики и лечения. В этом смысле признано, что ключом к профилактическому успеху является очень ранняя диагностика, позволяющая вмешаться, когда почечный функциональный резерв еще не исчерпан и, следовательно, экскреторная функция еще не нарушена. В клинике один из наиболее используемых инструментов диагностики поражения почек основан на обнаружении в крови продуктов метаболизма (креатинина, мочевины и др.), которые начинают накапливаться, как только начинает снижаться экскреторная способность почек. Однако, когда наблюдается повышение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, более 70% почечной функции утрачено. Таким образом, современные тенденции в диагностике направлены на поиск чувствительных маркеров, специфичных и легко поддающихся количественной оценке, которые обнаруживают зарождающиеся патофизиологические события, возникающие на ранних стадиях, когда повреждение менее распространено.

Для более глубокой оценки связи между потреблением табака и повреждением почек, а также способности почек восстанавливать функцию после прекращения потребления предлагается продольное проспективное обсервационное исследование. Участники будут проинформированы о целях проекта и его преимуществах как в устной, так и в письменной форме и должны будут подписать информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией и стандартами ВОЗ для обсервационных исследований. Пациенты будут включены полностью анонимно, а их данные будут обрабатываться конфиденциально в соответствии с действующим законодательством о защите данных. Пациенты могут свободно выйти из исследования в любое время.

В этом исследовании были предложены три основные цели:

ЗАДАЧА 1: Выявить субклиническое поражение почек у курильщиков с помощью батареи ранних маркеров.

Ранее было проведено пилотное исследование с участием 200 пациентов, чтобы проверить, могут ли определенные ранние биомаркеры повреждения почек свидетельствовать о возможном раннем поражении, которое невозможно обнаружить с помощью обычных методов. Результаты показали связь между табаком и повреждением почек, которую необходимо подтвердить на большем числе пациентов. На основании этих результатов новое исследование считается более надежным с точки зрения количества пациентов и более широким с точки зрения определенных маркеров. Предполагается, что в нее войдут в общей сложности 500 пациентов (по 125 на группу). Группировка же будет основываться на том, курят ли они или нет, а также будет учитываться наличие у них определенных факторов риска, связанных с началом повреждения почек. Поэтому их разделят на четыре группы: 1-некурящие без факторов риска, 2-некурящие с факторами риска, 3-курящие без факторов риска, 4-курильщики с факторами риска.

На момент включения в исследование каждый пациент получит следующую информацию: дата взятия образца; общие данные (возраст, пол, употребление наркотиков); антропометрические измерения (масса тела, рост, индекс массы тела) и аналитическая биохимия (креатинин плазмы и мочевина). Также будет получена информация о факторах риска поражения почек (артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания или хронические боли при частом применении НПВП, включая дату постановки диагноза, назначенные препараты); употребления табака, пациент заполнит анкету, адаптированную из исследования ВОЗ MONICA, что позволит нам классифицировать его как курильщика, некурящего или бывшего курильщика, а также узнать количество выкуриваемых сигарет/сигар в день.

После набора также будет взят образец мочи, чтобы проанализировать наличие биомаркеров раннего повреждения почек. Кроме того, будет оцениваться концентрация котинина в моче (метаболит никотина), что позволит косвенно узнать потребление табака у курильщиков и отсутствие табака у некурящих.

ЗАДАЧА 2: Изучить, могут ли некоторые предрасполагающие маркеры (альбумин и другие в стадии патентования), уже идентифицированные в предыдущих исследованиях, обнаруживать у курящих пациентов тех, кто предрасположен к острому повреждению почек.

Вторая стратегия, предложенная в этом проекте, выдвигает новую концепцию вмешательства еще раньше, до того, как будет нанесен ущерб. Разработана инновационная концепция: предрасположенность к поражению почек. Это означает, что различные препараты и почечные токсины (в полностью субтоксических дозах) способны предрасполагать или повышать чувствительность экспериментальных животных к острому поражению почек. Актуальность этой ситуации заключается в том, что лица, явно не затронутые побочными эффектами лечения или воздействием токсических веществ (таких как табак), могут быть подвержены развитию острого повреждения почек. Связанные с этим состоянием были идентифицированы мочевые маркеры. Их клиническое применение позволит не только выявить эту предрасположенность, но и стратифицировать пациентов профилактическим и персонализированным образом в соответствии с индивидуальным риском каждого пациента в результате кажущегося безвредным фармакологического лечения или воздействия химических веществ.

Чтобы ответить на эту вторую задачу, будет проводиться наблюдение в течение 2 лет за пациентами в группах 1 и 3, то есть за некурящими и за курильщиками без факторов риска. Таким образом, информация, предоставляемая маркерами поражения почек, может быть связана с употреблением табака, а не с другими причинами. В этом случае предполагается, что общее количество участников составит 100 человек на группу, поскольку возможно, что часть пациентов будет потеряна на этапе последующего наблюдения. Через 24 месяца пациенты вернутся в клинику и сдадут образец мочи. В этих образцах и в коллекциях в предыдущей цели (0 месяцев или исходный уровень) будут оцениваться маркеры предрасположенности, описанные выше. Уровни биомаркеров предрасположенности в начале исследования будут связаны с функцией почек в среднесрочной перспективе, оцениваемой по биомаркерам раннего повреждения. Кроме того, будут учитываться обычные клинические параметры (креатинин плазмы, клиренс креатинина, мочевина плазмы и протеинурия).

ЗАДАЧА 3. Изучить, снижает ли отказ от курения субклиническое повреждение почек и/или предрасположенность к острому повреждению почек.

С этой целью предлагается изучить, восстанавливаются ли почечные параметры и маркеры после прекращения курения. Это означало бы, что они являются не только полезным инструментом с точки зрения диагностики, но и эффективной профилактической мерой.

Для этого будут набраны пациенты из «Отделения курения Университетского комплекса помощи Саламанки (CAUSA)». Те пациенты, которые согласны участвовать в исследовании, будут сдавать образец мочи во время включения (время 0 или исходный уровень), а также во время последующего наблюдения через 3, 6 и 12 месяцев. В этих образцах мочи будут определены маркеры, упомянутые в двух предыдущих задачах. Данные, полученные по маркерам раннего повреждения и предрасположенности, будут полезны для анализа эволюции почечной функции после прекращения употребления табака. С помощью этой информации следует проверить, снижает ли отказ от курения субклиническое повреждение почек и/или риск острого повреждения почек.

Как и в Задаче 1, после включения пациента будут получены следующие данные: дата сбора образца; общие данные, антропометрические измерения, аналитическая биохимия, информация о факторах риска поражения почек, дата постановки диагноза, назначенные препараты, анкета, адаптированная из исследования ВОЗ MONICA. Также будут получены другие параметры, такие как концентрация монооксида углерода в выдыхаемом воздухе (измеряемая кооксиметром) и концентрация котинина в крови.

СБОР ПРОБ И ОБРАБОТКА Каждому пациенту будет присвоен код, поэтому его личность будет известна только лечащему врачу. Образцы мочи будут идентифицированы под установленным кодом. После сбора (как из Центра первичной медицинской помощи, так и из отделения для курящих) они будут переданы в банк образцов CAUSA, где они будут центрифугированы, разделены на аликвоты и сохранены при -80 градусах Цельсия до тех пор, пока они не будут определены.

АНАЛИЗ ОБРАЗЦОВ МОЧИ Все аналитические определения этого исследования будут проводиться в лабораториях группы «Тера-гностика почечных и сердечно-сосудистых заболеваний» Биосанитарного института Саламанки (IBSAL). Эти определения будут следующими: протеинурия как клинический маркер повреждения колориметрическим методом Брэдфорда; ранние маркеры повреждения почек с помощью колориметрических наборов, ИФА и вестерн-блоттинга; маркеры предрасположенности (в фазе патента) с помощью вестерн-блоттинга, ELISA; Маркер употребления табака (котинин в моче) методом ИФА. Все концентрации маркеров в моче будут скорректированы с помощью креатинина в моче (колориметрический набор).

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Будет использоваться уровень значимости 0,05. Анализ данных будет выполняться с помощью STATA 10 и Статистического пакета для социальных наук (SPSS) 20.0. В зависимости от связи, которую необходимо изучить в каждом случае, и типа переменных будут применяться различные контрасты, такие как: критерий нормальности (Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка), сравнение частот (χ2), критерий корреляции (Пирсона, Спирмена), сравнение средних значений для независимых данных (ANOVA и Крускала-Уоллиса) и повторных измерений ANOVA и критерий Уилкоксона для парных данных. Наконец, для одновременного изучения наборов данных с несколькими переменными, измеренными для каждого человека или собранного параметра, будет использоваться многомерный анализ, такой как: регрессионный анализ, общие линейные модели, бинарная логистическая регрессия и анализ соответствий.

ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Хотя исследование соответствует всем рекомендациям для обсервационных исследований, рассмотренным в заявлении STROBE (Усиление отчетности об обсервационных исследованиях в эпидемиологии), существует вероятность того, что существуют факторы, которые не были учтены. С другой стороны, включенные переменные являются биомаркерами раннего повреждения почек и предрасположенности к острому повреждению почек, вызванному некоторыми почечными токсинами. Возможно, существуют другие маркеры (неизвестные), которые не анализируются и которые могут предсказать повреждение почек, связанное с курением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вкратце, этот проект направлен на решение двух проблем, вызывающих серьезную озабоченность в области здравоохранения, а именно курения и хронической болезни почек. Исходя из своей концептуальной основы, он дает возможность найти диагностический инструмент для раннего выявления хронического повреждения почек, связанного с употреблением табака, с профилактической целью с точки зрения развития заболевания и персонализированным образом в отношении гиперчувствительности каждого пациента. . . Объясните это консорциуму исследователей и клиницистов, состоящему из: 1) специалистов по маркерам повреждения почек, 2) клиницистов, специализирующихся на образе жизни и рисках сердечно-сосудистых заболеваний, 3) специалистов по курению.