Diagnosi precoce di danno renale associato al consumo di tabacco

Secondo l'OMS, il fumo è la principale causa di malattie prevenibili e morte, essendo un noto fattore di rischio per lo sviluppo di cancro, malattie respiratorie, malattie cardiovascolari, ecc. Nonostante le prime associazioni tra fumo e malattie renali risalgano all'inizio del secolo scorso, fino ad oggi le evidenze sono state scarse e inconcludenti nella popolazione senza fattori di rischio associati alla malattia renale.

L'aumento della prevalenza mondiale della malattia renale cronica e il notevole aumento dell'incidenza di pazienti che raggiungono la fase finale della stessa, hanno allertato i sistemi sanitari e hanno determinato che i nefrologi si concentrino maggiormente sull'identificazione di fattori di prevenzione potenzialmente modificabili. La malattia renale cronica ha un costo sociale ed economico molto elevato (quasi il 10% della popolazione colpita e il 3% della spesa sanitaria totale), che richiede criteri coordinati tra gli operatori sanitari per garantire i migliori livelli di qualità nella prevenzione, diagnosi e cura. In tal senso, si riconosce che la chiave del successo preventivo è una diagnosi molto precoce che consenta di intervenire quando la riserva funzionale renale non è ancora esaurita e, quindi, la funzione escretoria non è ancora compromessa. In clinica, uno degli strumenti più utilizzati nella diagnosi del danno renale si basa sulla rilevazione nel sangue di prodotti del metabolismo (creatinina, urea, ecc.) che iniziano ad accumularsi una volta che la capacità escretoria renale comincia a diminuire. Tuttavia, quando si osserva l'aumento dei livelli sierici di urea e creatinina, si è perso più del 70% della funzione renale. Pertanto, le attuali tendenze nella diagnosi cercano di trovare marcatori sensibili, specifici e facili da quantificare, che rilevino eventi fisiopatologici incipienti prodotti nelle fasi iniziali, quando il danno è meno diffuso.

Per valutare in modo approfondito l'associazione tra consumo di tabacco e danno renale, nonché la capacità di recuperare la funzione renale dopo la cessazione del consumo, si propone uno studio osservazionale prospettico longitudinale. I partecipanti saranno informati degli obiettivi del progetto e dei suoi benefici sia verbalmente che per iscritto e dovranno firmare un consenso informato in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e gli standard dell'OMS per gli studi osservazionali. I pazienti saranno inclusi in modo completamente anonimo e i loro dati saranno trattati in modo confidenziale secondo l'attuale legislazione sulla protezione dei dati. I pazienti possono ritirarsi liberamente dallo studio in qualsiasi momento.

In questo studio sono stati proposti tre obiettivi principali:

OBIETTIVO 1: rilevare il danno renale subclinico nei fumatori attraverso una batteria di marcatori precoci.

Precedentemente è stato condotto uno studio pilota con 200 pazienti al fine di verificare se alcuni biomarcatori precoci di danno renale, fossero in grado di evidenziare una possibile lesione precoce non rilevabile con le tecniche usuali. I risultati hanno mostrato un'associazione tra tabacco e danno renale che deve essere confermata con un numero maggiore di pazienti. Sulla base di questi risultati, un nuovo studio è considerato più robusto in termini di numero di pazienti e più ampio in termini di marcatori determinati. Si stima che includa un totale di 500 pazienti (125 per gruppo). Il raggruppamento degli stessi sarà basato sul fatto che fumano o meno e si terrà conto anche se presentano determinati fattori di rischio associati all'insorgenza di danno renale. Pertanto, saranno divisi in quattro gruppi: 1-Non fumatori senza fattori di rischio, 2-Non fumatori con fattori di rischio, 3-Fumatori senza fattori di rischio, 4-Fumatori con fattori di rischio.

Al momento dell'inserimento nello studio, ogni paziente otterrà le seguenti informazioni: data di prelievo del campione; dati generali (età, sesso, consumo di droghe); misure antropometriche (peso corporeo, altezza, indice di massa corporea) e biochimiche analitiche (creatinina plasmatica e urea). Saranno inoltre ottenute informazioni sui fattori di rischio per danno renale (ipertensione, diabete, malattie cardiovascolari o dolore cronico con uso frequente di FANS, compresa la data della diagnosi, i farmaci prescritti); consumo di tabacco, il paziente compilerà un questionario adattato dallo studio WHO MONICA, che ci permetterà di classificarlo come fumatore, non fumatore o ex fumatore e conoscere anche il numero di sigarette/sigari consumati al giorno.

Dopo il reclutamento verrà prelevato anche un campione di urina per analizzare la presenza di biomarcatori di danno renale precoce. Verrà inoltre valutata la concentrazione di cotinina nelle urine (metabolita della nicotina), che permetterà di conoscere indirettamente il consumo di tabacco nei fumatori e l'assenza di tabacco nei non fumatori.

OBIETTIVO 2: Studiare se alcuni marcatori predisponenti (albumina, ed altri in fase patente), già individuati in studi precedenti, siano in grado di rilevare nei fumatori coloro che sono predisposti a subire un danno renale acuto.

La seconda strategia proposta in questo progetto pone un nuovo concetto di intervento anche prima, prima che si verifichi il danno. È stato sviluppato un concetto innovativo: predisposizione al danno renale. Significa che diversi farmaci e tossine renali (in dosi completamente subtossiche) sono in grado di predisporre, o rendere più sensibili gli animali da esperimento al danno renale acuto. La rilevanza di questa situazione è che gli individui apparentemente non colpiti dagli effetti avversi di un trattamento o dall'esposizione a sostanze tossiche (come il tabacco) potrebbero essere esposti a sviluppare un danno renale acuto. Associato a questa condizione sono stati identificati marcatori urinari. La loro applicazione clinica consentirà, non solo di rilevare questa predisposizione, ma di stratificare i pazienti in modo preventivo e personalizzato in base al rischio individuale di ciascun paziente a seguito di trattamenti farmacologici apparentemente innocui, o esposizione a sostanze chimiche.

Per rispondere a questo secondo obiettivo verrà effettuato un follow-up di 2 anni ai pazienti dei gruppi 1 e 3, cioè ai non fumatori, e ai fumatori entrambi senza fattori di rischio. In questo modo le informazioni fornite dai marcatori di danno renale possono essere associate al consumo di tabacco e non ad altre cause. In questo caso, si stima che il numero totale di partecipanti sarà di 100 per gruppo poiché è possibile che una percentuale di pazienti vada persa durante la fase di follow-up. A 24 mesi, i pazienti torneranno in clinica e consegneranno un campione di urina. In questi campioni e nelle raccolte nell'obiettivo precedente (0 mesi o baseline) verranno valutati i marcatori di predisposizione sopra descritti. I livelli di biomarcatori di predisposizione all'inizio dello studio saranno correlati alla funzione renale a medio termine, valutata da biomarcatori di danno precoce. Inoltre, verranno presi in considerazione i normali parametri clinici (creatinina plasmatica, clearance della creatinina, urea plasmatica e proteinuria).

OBIETTIVO 3: Studiare se la cessazione del fumo riduca il danno renale subclinico e/o la predisposizione al danno renale acuto.

Con questo obiettivo, si propone di studiare se i parametri ei marcatori renali vengono ripristinati una volta cessata la cessazione del fumo. Il che significherebbe, non solo che sono un utile strumento in termini di diagnosi, ma anche un'efficace misura preventiva.

A tale scopo verranno reclutati i pazienti dell'"Unità Fumatori del Complesso Universitario di Assistenza di Salamanca (CAUSA)". Quei pazienti che accettano di partecipare allo studio consegneranno un campione di urina al momento dell'inclusione (tempo 0 o basale) e anche durante il follow-up a 3, 6 e 12 mesi. In questi campioni di urina verranno determinati i marcatori citati nei due obiettivi precedenti. I dati forniti dai marcatori sia di danno precoce che di predisposizione saranno utili per analizzare l'evoluzione della funzione renale dopo la cessazione del consumo di tabacco. Con queste informazioni sarà bene verificare se la cessazione del fumo riduce il danno renale subclinico e/o il rischio di danno renale acuto.

Come nell'Obiettivo 1, dopo l'inclusione del paziente, si otterranno i seguenti dati: data di prelievo del campione; dati generali, misurazioni antropometriche, biochimica analitica, informazioni sui fattori di rischio per danno renale, data della diagnosi, farmaci prescritti, questionario adattato dallo studio WHO MONICA. Si otterranno anche altri parametri, come la concentrazione di monossido di carbonio nell'aria espirata (misurata con un co-ossimetro) e la concentrazione di cotinina nel sangue.

RACCOLTA DEI CAMPIONI ED ELABORAZIONE Ad ogni paziente verrà assegnato un codice, quindi la sua identità sarà nota solo al medico curante. I campioni di urina saranno identificati con il codice stabilito. Una volta raccolti (sia quelli del Primary Care Center che quelli dell'Unità Fumatori), verranno trasferiti al CAUSA Sample Bank, dove verranno centrifugati, aliquotati e conservati a -80 gradi Celsius fino alla loro determinazione.

ANALISI DEI CAMPIONI DI URINA Tutte le determinazioni analitiche di questo studio saranno effettuate nei laboratori del gruppo "Tera-gnostica delle Malattie Renali e Cardiovascolari" dell'Istituto Biosanitario di Salamanca (IBSAL). Tali determinazioni saranno le seguenti: proteinuria come marcatore clinico di danno mediante metodo colorimetrico di Bradford; marcatori precoci di danno renale mediante kit colorimetrici, ELISA e Western Blot; marcatori di predisposizione (in fase di brevetto) mediante Western Blot, ELISA; Marcatore del consumo di tabacco (cotinina nelle urine) mediante ELISA. Tutte le concentrazioni urinarie dei marcatori saranno corrette mediante creatinina urinaria (kit colorimetrico).

ANALISI STATISTICA Verrà utilizzato un livello di significatività di 0,05. L'analisi dei dati sarà effettuata con STATA 10 e Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 20.0. Saranno applicati diversi contrasti a seconda dell'associazione che deve essere studiata in ciascun caso e del tipo di variabili, come: test di normalità (Kolmogorov-Smirnov, Shapiro-Wilk), confronto di frequenza (χ2), test di correlazione (Pearson, Spearman), confronto di medie per dati indipendenti (ANOVA e Kruskal-Wallis) e ANOVA a misure ripetute e test di Wilcoxon per dati appaiati. Infine, per studiare simultaneamente dataset con più variabili misurate per ogni individuo o parametro raccolto, verrà utilizzata un'Analisi Multivariata, come: analisi di regressione, modelli lineari generali, regressione logistica binaria e analisi delle corrispondenze.

LIMITAZIONI DELLO STUDIO Sebbene lo studio segua tutte le raccomandazioni per gli studi osservazionali considerate nella dichiarazione STROBE (Strengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology), esiste la possibilità che vi siano fattori che non sono stati considerati. D'altra parte, le variabili incluse sono i biomarcatori del danno renale precoce e la predisposizione al danno renale acuto indotto da alcune tossine renali. È possibile che esistano altri marcatori (sconosciuti), che non vengono analizzati, e che possono predire il danno renale associato al fumo.

CONCLUSIONE In breve, questo progetto affronta due questioni di grande interesse nel campo della salute, che sono il fumo e le malattie renali croniche. Dalla sua base concettuale, solleva la possibilità di trovare uno strumento diagnostico per la diagnosi precoce del danno renale cronico associato al consumo di tabacco, con uno scopo preventivo in termini di sviluppo della malattia e in modo personalizzato per quanto riguarda l'ipersensibilità di ciascun paziente . . Rendine conto con un consorzio di ricercatori e clinici composto da: 1) esperti in marcatori di danno renale, 2) clinici specializzati in stili di vita e rischio cardiovascolare, 3) specialisti in fumo.