Poporodní nefarmakologická léčba bolesti

Hypotéza Použití abdominálního pojiva po porodu po vaginálním porodu bude spojeno s nižším skóre bolesti a sníženou potřebou farmakologických analgetik.

Pozadí Významná část poporodní péče zahrnuje zvládání bolesti a nepohodlí pacientek. Etiologie této bolesti zahrnuje perineální bolest, incizní bolest, bolest involuce dělohy a bolest pánevního pletence a dolní části zad. Léčba poporodní bolesti se primárně zaměřuje na první tři typy bolesti: perineální, incizní a děložní involuci. V přehledu zvládání poporodní bolesti diskutují Eshkevari et al několik dobře zavedených strategií zvládání bolesti používaných u pacientek po porodu, včetně ibuprofenu a dalších NSAID pro bolest a zánět děložní involuce; lokální anestetika pro perineální tržné rány nebo epiziotomie; teplé nebo studené obklady na perineální bolesti; a opioidy pro pooperační nebo špatně kontrolovanou poporodní bolest.

Údaje o léčbě bolesti pánevního pletence a dolní části zad jsou vzácné a omezená dostupná literatura se primárně zaměřuje na těhotné pacientky. Různé navrhované léčebné nebo manažerské strategie během těhotenství zahrnují fyzikální terapii, cílená cvičení, akupunkturu, NSAID a opioidy. Přibližně 25 % žen po porodu souhlasí s bolestí pánevního pletence a/nebo dolní části zad a tyto typy bolesti mohou přetrvávat po dobu několika týdnů až 1–2 let po porodu. Management proto zůstává klíčový i pro pacientku po porodu. Navrhovanou patofyziologií bolesti pánevního pletence a bolesti dolní části zad v kontextu těhotenství je rozšíření stydké symfýzy a zvýšená laxita v sakro-iliakálních kloubech (SIJ) sekundární k biomechanickým smykovým silám zvýšeného zatížení a zvýšených hladin relaxinu, polypeptidový hormon, který zvyšuje laxitu vazů. Prospektivní studie zkoumající vliv abdomino-pánevních pásů v různých polohách na laxitu SIJ zjistila, že použití abdomino-pánevního pásu významně snížilo pohyblivost SIJ. Kromě toho mohou pánevní pásy nebo břišní pásy pomoci zajistit stabilitu svalů břicha, zad a páteře.

Studie zkoumající použití abdominálních pojiv pro zvládání bolesti u pooperačních pacientek po císařském řezu i po gynekologické operaci měly smíšené výsledky. Randomizovaná kontrolní studie zkoumající vliv abdominálních vazačů na pacientem hlášenou bolest a symptomatickou tíseň nezjistila žádný významný rozdíl v bolesti v pooperačním dni 1 a 2 a rozdíl v bolesti v pooperačním dni 2 již nebyl statisticky významný po korekci na více opatření. Další studie zahrnující pacientky po gynekologické operaci randomizované do abdominálních nebo kontrolních skupin zjistila, že mezi skupinami nebyl žádný celkový významný rozdíl v užívání morfinu nebo stupni bolesti a přínosy byly omezeny na významný účinek na pooperační chůzi u podskupiny pacientů. s nejvyšším rizikem komplikací: pacienti > 50 let, pacienti s rakovinou a pacienti s vertikální incizí. Naproti tomu novější randomizovaná kontrolovaná studie hodnotící abdominální pojiva po porodu císařským řezem zjistila, že skóre bolesti a příznakové tísně bylo významně nižší ve všech časových bodech ve srovnání s kontrolní skupinou.

Společným tématem současné literatury týkající se zvládání poporodní bolesti je potřeba dalšího výzkumu. S ohledem na současnou epidemii zneužívání opiátů, která postihuje přibližně 2,1 milionu lidí a ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA vyhlásilo v roce 2017 stav ohrožení veřejného zdraví, je obnoven důraz na používání neopioidních metod na kontrolu bolesti. Protože primární zdroj bolesti v poporodním období je spojen s muskuloskeletálním pánevním diskomfortem, použití podpůrného abdomino-pánevního pásu může být nefarmakologickou modalitou, která by mohla snížit bolest a snížit požadavky na narkotika u pacientek po porodu. Žádné studie přímo nehodnotily účinnost abdominálních pojiv na zvládání bolesti u pacientek po porodu. Tato studie si klade za cíl prozkoumat, jak může použití abdominálního pojiva ovlivnit poporodní bolest a použití farmakologické analgezie po vaginálním porodu.

Protokol

• Nábor

  o Pacienti přijatí k porodu budou hodnoceni z hlediska potenciální účasti ve studii na základě kritérií pro zařazení a vyloučení uvedených níže. Je-li to vhodné, budou způsobilí potenciální účastníci osloveni na jejich porodním sále před porodem. V případě zájmu o účast bude dokument Informovaný souhlas předložen a vysvětlen v místnosti, aby bylo zajištěno soukromí.

• Informovaný souhlas subjektu

  • Proces informovaného souhlasu bude probíhat v Berry Women's Center v Miami Valley Hospital
  • Písemný a podepsaný souhlas bude získán v angličtině.

• Plány získání informovaného souhlasu:

  o Potenciální způsobilí účastníci budou osloveni na porodním sále, aby bylo zajištěno soukromí. Výzkumný asistent poskytne a projedná s účastníkem formulář informovaného souhlasu. Formulář informovaného souhlasu bude popisovat cíle projektu, délku a racionálnost, stejně jako typy PHI, které budou shromažďovány. Všichni účastníci, kteří souhlasí s účastí ve studii, podepíší formulář informovaného souhlasu. Všichni účastníci obdrží kopii podepsaného souhlasu.

• Návrh a postupy studie

  • Po podepsání informovaného souhlasu budou účastníci pomocí blokové randomizace zařazeni do intervenční nebo kontrolní skupiny
  • Účastnicím skupiny standardní péče bude poskytnuta běžná poporodní péče
  • Účastníci intervenční skupiny dostanou kromě běžné poporodní péče břišní vazač
  • Určení vhodné velikosti pojiva bude založeno na vizuálním posouzení obvodu břicha pacienta
  • Ošetřující personál vyhodnotí úroveň bolesti účastníka pomocí vizuální analogové stupnice 1-10 minimálně každé 4 hodiny. Skóre bolesti hlášené pacientem a lokalizace bolesti budou zaznamenány do elektronického zdravotního záznamu účastníka. Tyto procesy nevybočují ze současných standardů péče a dokumentace.
  • Další nefarmakologická opatření k úlevě od bolesti používaná pacienty budou zdokumentována na sběrném listu dat připojeném k pacientově tabulce. Tato opatření zahrnují vyhřívací podložku, ledový obklad a zasouvací podložky
  • Všechny přijaté léky budou zdokumentovány v elektronické zdravotní knížce podle obvyklých dokumentačních protokolů

• Odhad velikosti vzorku a plán analýzy dat

  • Velikost vzorku byla odhadnuta pomocí G*Power. Aby bylo možné zjistit rozdíl mezi skupinami ve skóre bolesti a užívání léků proti bolesti, bude třeba zapsat 65 pacientů na skupinu. To umožní výzkumníkům detekovat mírný rozdíl (tj. střední velikost účinku) mezi skupinami se silou = 80 % a p < 0,05.
  • Obě skupiny budou porovnány pro 1. hlášené skóre bolesti (posouzené ošetřujícím personálem a dokumentované v EMR) a pro 2. užívané léky proti bolesti (ekvivalent morfinu, jak je zaznamenáno v MAR) po dobu hospitalizace pacientů. T-test bude použit ke srovnání skupin na průměrné skóre bolesti a celkové užívání léků proti bolesti. K určení rozdílů mezi skupinami v čase bude použita analýza rozptylu opakovaných měření.

• Plán sběru dat

  • Prospektivní sběr dat pomocí tištěného formuláře pro zadávání dat, který obsahuje PHI pro identifikaci účastníka, základní demografické informace, informace o doručení (viz samostatný dokument), použitá nefarmakologická opatření pro úlevu od bolesti
  • Kontrola elektronického lékařského záznamu pro: skóre bolesti, umístění bolesti, přijaté léky
  • Skóre bolesti ihned po porodu
  • Skóre bolesti (průměrné skóre) na PPD#0 a PPD#1
  • Pacient hlásil místa bolesti
  • Množství (celkové) nenarkotické medikace proti bolesti přijaté na PPD#0 a PPD#1
  • Množství (celkem) léků proti bolesti narkotik přijatých na PPD#0 a PPD#1

• Rizika

  • Alergická reakce na tkaninu břišního pojiva
  • Podráždění kůže
  • Zvýšené nepohodlí nebo bolest při použití břišního pojiva
• Zmírnění rizik o Pokud účastníci zaznamenají alergickou reakci nebo podráždění kůže břišním pojivem, bude nabídnuta symptomatická léčba. Účastníci experimentální větve budou vyzváni, aby udržovali břišní vazáky na místě po dobu 24 hodin po porodu, ale bude jim povoleno břišní vazač kdykoli odstranit, pokud by způsoboval podráždění, zvýšenou bolest nebo jakoukoli jinou nežádoucí reakci.