Manejo del dolor posparto no farmacológico

Hipótesis El uso de un vendaje abdominal posparto después de un parto vaginal se asociará con puntajes de dolor más bajos y una menor necesidad de analgésicos farmacológicos.

Antecedentes Una parte significativa de la atención posparto implica el manejo del dolor y la incomodidad de las pacientes. Las etiologías de este dolor incluyen dolor perineal, dolor incisional, dolor de involución uterina y cintura pélvica y dolor lumbar. El manejo del dolor posparto se enfoca principalmente en los primeros tres tipos de dolor: perineal, incisional y de involución uterina. En una revisión del manejo del dolor posparto, Eshkevari et al analizan varias estrategias bien establecidas de manejo del dolor empleadas para pacientes posparto, incluido el ibuprofeno y otros AINE para el dolor y la inflamación de la involución uterina; anestésicos locales para laceraciones perineales o episiotomías; compresas calientes o frías para el dolor perineal; y opiáceos para el dolor posoperatorio o posparto mal controlado.

Los datos sobre el tratamiento de la cintura pélvica y el dolor lumbar son escasos y la limitada literatura disponible se centra principalmente en la paciente embarazada. Las diferentes estrategias de tratamiento o manejo propuestas durante el embarazo incluyen fisioterapia, ejercicios dirigidos, acupuntura, AINE y opioides. Aproximadamente el 25 % de las mujeres posparto padecen dolor en la cintura pélvica y/o en la parte baja de la espalda, y estos tipos de dolor pueden persistir durante varias semanas hasta 1 o 2 años después del parto. Por lo tanto, el manejo también sigue siendo clave para la paciente posparto. La fisiopatología propuesta detrás del dolor de la cintura pélvica y el dolor lumbar en el contexto del embarazo es el ensanchamiento de la sínfisis púbica y el aumento de la laxitud en las articulaciones sacroilíacas (ASI) como consecuencia de las fuerzas de corte biomecánicas del aumento de la carga de peso y los niveles elevados de relaxina, una hormona polipeptídica que aumenta la laxitud de los ligamentos. Un estudio prospectivo que investigó el impacto de los cinturones abdomino-pélvicos en diferentes posiciones sobre la laxitud de la SIJ encontró que el uso del cinturón abdomino-pélvico disminuyó significativamente la movilidad de la SIJ. Además, los cinturones pélvicos o fajas abdominales pueden ayudar a brindar estabilidad a los músculos del abdomen, la espalda y la columna vertebral.

Los estudios que investigan el uso de vendajes abdominales para el control del dolor en pacientes postoperatorias después de una cesárea y una cirugía ginecológica han tenido resultados mixtos. Un ensayo de control aleatorizado que examinó el impacto de las fajas abdominales en el dolor informado por el paciente y la angustia por los síntomas no encontró diferencias significativas en el dolor en los días uno y dos del postoperatorio, y la diferencia en la angustia en el día dos del postoperatorio ya no fue estadísticamente significativa después de la corrección de múltiples medidas. Otro estudio que involucró a pacientes de cirugía ginecológica asignados al azar a grupos de faja abdominal o de control encontró que no hubo una diferencia significativa general en el uso de morfina o la escala de dolor entre los grupos, y los beneficios se limitaron a un efecto significativo en la deambulación posoperatoria para un subconjunto de pacientes con mayor riesgo de complicaciones: pacientes > 50 años, pacientes con cáncer y aquellos con incisión vertical. Por el contrario, un ensayo controlado aleatorizado más reciente que evaluó fajas abdominales después de una cesárea encontró que las puntuaciones de dolor y malestar por síntomas fueron significativamente más bajas en todos los puntos temporales en comparación con un grupo de control.

Un tema común en la literatura actual sobre el manejo del dolor posparto es la necesidad de más investigación. A la luz de la actual epidemia de abuso de opiáceos, que afecta a aproximadamente 2,1 millones de personas y de que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. declaró una emergencia de salud pública en 2017, existe un énfasis renovado en el uso de métodos no opiáceos para el control del dolor. Como una fuente principal de dolor en el período posparto se asocia con malestar pélvico musculoesquelético, el uso de un cinturón abdomino-pélvico de apoyo puede ser una modalidad no farmacológica que podría reducir el dolor y disminuir los requerimientos de narcóticos en pacientes posparto. Ningún estudio ha evaluado directamente la efectividad de los vendajes abdominales en el manejo del dolor en pacientes posparto. Este estudio tiene como objetivo examinar cómo el uso de una faja abdominal podría afectar el dolor posparto y el uso de analgesia farmacológica después del parto vaginal.

Protocolo

• Reclutamiento

  o Se evaluará a las pacientes ingresadas en Labor and Delivery para su posible participación en el estudio según los criterios de inclusión y exclusión que se describen a continuación. Si corresponde acercarse, se abordará a los participantes potenciales elegibles en su sala de trabajo de parto y parto antes del parto. Si está interesado en participar, el documento de Consentimiento Informado será presentado y explicado en la sala para garantizar la privacidad.

• Consentimiento informado del sujeto

  • El proceso de consentimiento informado se llevará a cabo en el Berry Women's Center en Miami Valley Hospital
  • El consentimiento por escrito y firmado se obtendrá en inglés.

• Planes de obtención del consentimiento informado:

  o Los posibles participantes elegibles serán abordados en la sala de trabajo de parto y parto para garantizar la privacidad. El asistente de investigación proporcionará y discutirá un formulario de consentimiento informado con el participante. El formulario de consentimiento informado describirá los objetivos, la duración y la racionalidad del proyecto, así como los tipos de PHI que se recopilarán. Todos los participantes que acepten participar en el estudio firmarán el formulario de consentimiento informado. Todos los participantes recibirán una copia del formulario de consentimiento firmado.

• Diseño y procedimientos del estudio

  • Después de firmar el consentimiento informado, los participantes serán asignados al grupo de intervención o control a través de la aleatorización en bloque.
  • Las participantes en el grupo de atención estándar recibirán atención posparto de rutina.
  • Las participantes en el grupo de intervención recibirán una faja abdominal además de la atención posparto de rutina.
  • La determinación del tamaño de ligante apropiado se basará en una evaluación visual de la circunferencia abdominal del paciente.
  • El personal de enfermería evaluará el nivel de dolor del participante mediante una escala analógica visual del 1 al 10 como mínimo cada 4 horas. La puntuación del dolor informada por el paciente y la ubicación del dolor se registrarán en la historia clínica electrónica del participante. Estos procesos no se desvían de los estándares actuales de atención y documentación.
  • Las medidas adicionales de alivio del dolor no farmacológicas utilizadas por los pacientes se documentarán en la hoja de recopilación de datos adjunta al expediente del paciente. Estas medidas incluyen almohadilla térmica, bolsa de hielo y almohadillas protectoras.
  • Todos los medicamentos recibidos se documentarán en el registro médico electrónico según los protocolos de documentación habituales.

• Estimación del tamaño de la muestra y plan de análisis de datos

  • El tamaño de la muestra se estimó utilizando G*Power. Para detectar una diferencia entre los grupos en cuanto a las puntuaciones del dolor y el uso de analgésicos, será necesario inscribir a 65 pacientes por grupo. Esto permitirá a los investigadores detectar una diferencia moderada (es decir, un tamaño de efecto medio) entre los grupos con una potencia = 80 % y una p < 0,05.
  • Los dos grupos se compararán para 1. puntajes de dolor informados (evaluados por personal de enfermería y documentados en el EMR) y para 2. analgésicos utilizados (equivalente de morfina según lo registrado en el MAR) durante la estadía hospitalaria de los pacientes. Se usará la prueba T para comparar los grupos en las puntuaciones promedio de dolor y el uso total de medicamentos para el dolor. Se utilizará el análisis de varianza de medidas repetidas para determinar las diferencias entre los grupos a lo largo del tiempo.

• Plan de recogida de datos

  • Recopilación prospectiva de datos con un formulario de entrada de datos en papel que incluye PHI para la identificación del participante, información demográfica básica, información de entrega (ver documento separado), medidas no farmacológicas de alivio del dolor utilizadas
  • Revisión de registros médicos electrónicos para: puntajes de dolor, ubicación del dolor, medicamentos recibidos
  • Puntuación del dolor inmediatamente después del parto
  • Puntuaciones de dolor (puntuaciones medias) en PPD#0 y PPD#1
  • Lugares de dolor informados por el paciente
  • Cantidad (total) de analgésicos no narcóticos recibidos en PPD#0 y PPD#1
  • Cantidad (total) de analgésicos narcóticos recibidos en PPD#0 y PPD#1

• Riesgos

  • Reacción alérgica a la tela de la carpeta abdominal
  • Irritación de la piel
  • Mayor incomodidad o dolor con el uso de faja abdominal
• Mitigación de riesgos o Si los participantes experimentan una reacción alérgica o irritación de la piel debido al faja abdominal, se ofrecerá un tratamiento sintomático. Se alentará a las participantes en el brazo experimental a mantener las vendas abdominales en su lugar durante las 24 horas posteriores al parto, pero se les permitirá quitarlas en cualquier momento si les causa irritación, aumento del dolor o cualquier otra reacción adversa.