Niefarmakologiczne leczenie bólu poporodowego

Hipoteza Stosowanie plastra brzusznego po porodzie drogą pochwową będzie wiązało się z niższymi punktami bólu i mniejszą potrzebą stosowania farmakologicznych leków przeciwbólowych.

Tło Istotna część opieki poporodowej obejmuje zarządzanie bólem i dyskomfortem pacjentek. Etiologie tego bólu obejmują ból krocza, ból nacięcia, ból inwolucji macicy oraz ból obręczy miednicy i ból dolnej części pleców. Leczenie bólu poporodowego koncentruje się przede wszystkim na trzech poprzednich typach bólu: krocza, nacięcia i inwolucji macicy. W przeglądzie leczenia bólu poporodowego Eshkevari i wsp. omawiają kilka dobrze ugruntowanych strategii leczenia bólu stosowanych u pacjentek po porodzie, w tym ibuprofen i inne NLPZ stosowane w bólu i stanach zapalnych związanych z inwolucją macicy; miejscowe środki znieczulające do ran szarpanych krocza lub nacięcia krocza; ciepłe lub zimne okłady na ból krocza; oraz opioidy stosowane w leczeniu bólu pooperacyjnego lub źle kontrolowanego bólu poporodowego.

Dane dotyczące leczenia obręczy miednicy i bólu dolnego odcinka kręgosłupa są skąpe, a ograniczona dostępna literatura koncentruje się głównie na pacjentce w ciąży. Różne proponowane strategie leczenia lub zarządzania w czasie ciąży obejmują fizjoterapię, ukierunkowane ćwiczenia, akupunkturę, NLPZ i opioidy. Około 25% kobiet po porodzie zgłasza ból miednicy i/lub dolnej części pleców, a ten rodzaj bólu może utrzymywać się nawet od kilku tygodni do 1-2 lat po porodzie. Dlatego postępowanie pozostaje kluczowe również dla pacjentki po porodzie. Proponowaną patofizjologią bólu obręczy miednicy i dolnego odcinka kręgosłupa w kontekście ciąży jest poszerzenie spojenia łonowego i zwiększona wiotkość stawów krzyżowo-biodrowych (SIJ) wtórna zarówno do biomechanicznych sił ścinających zwiększonego obciążenia, jak i podwyższonego poziomu relaksyny, hormon polipeptydowy zwiększający wiotkość więzadeł. Prospektywne badanie oceniające wpływ pasów brzuszno-miedniczych w różnych pozycjach na wiotkość SKB wykazało, że stosowanie pasa brzuszno-miednicznego znacząco zmniejsza ruchomość SKB. Dodatkowo pasy biodrowe lub opaski brzuszne mogą pomóc w zapewnieniu stabilności mięśni brzucha, pleców i kręgosłupa.

Badania oceniające zastosowanie opatrunków brzusznych w leczeniu bólu u pacjentek pooperacyjnych zarówno po cięciu cesarskim, jak i operacjach ginekologicznych przyniosły mieszane wyniki. W randomizowanym badaniu kontrolnym oceniającym wpływ środków wiążących w jamie brzusznej na zgłaszany przez pacjentów ból i objawy dystresu nie stwierdzono istotnej różnicy w bólu w pierwszym i drugim dniu po operacji, a różnica w dystresie w drugim dniu po operacji nie była już istotna statystycznie po skorygowaniu o wiele środków. W innym badaniu obejmującym pacjentki po operacjach ginekologicznych, przydzielone losowo do grup stosujących brzuszne środki wiążące lub do grup kontrolnych, stwierdzono, że nie było ogólnie istotnej różnicy w stosowaniu morfiny ani w skali bólu między grupami, a korzyści ograniczały się do znaczącego wpływu na chodzenie po operacji w podgrupie pacjentek z największym ryzykiem powikłań: pacjenci > 50 lat, pacjenci z chorobą nowotworową i po cięciu pionowym. W przeciwieństwie do tego, nowsze randomizowane kontrolowane badanie oceniające środki wiążące w jamie brzusznej po cięciu cesarskim wykazało, że oceny bólu i objawów były znacznie niższe we wszystkich punktach czasowych w porównaniu z grupą kontrolną.

Częstym tematem w aktualnej literaturze dotyczącej leczenia bólu poporodowego jest potrzeba dalszych badań. W świetle obecnej epidemii nadużywania opioidów, która dotyka około 2,1 miliona ludzi, a Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych ogłosił stan zagrożenia zdrowia publicznego w 2017 r., ponownie kładzie się nacisk na stosowanie nieopioidowych metod kontroli bólu. Ponieważ głównym źródłem bólu w okresie poporodowym jest dyskomfort w obrębie miednicy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, zastosowanie podtrzymującego pasa brzuszno-miednicznego może być metodą niefarmakologiczną, która może zmniejszyć ból i zapotrzebowanie na środki odurzające u pacjentek po porodzie. Żadne badania nie oceniały bezpośrednio skuteczności opatrunków brzusznych w leczeniu bólu u pacjentek po porodzie. Niniejsze badanie ma na celu zbadanie, w jaki sposób stosowanie opaski brzusznej może wpłynąć na ból poporodowy oraz zastosowanie farmakologicznego środka przeciwbólowego po porodzie drogami natury.

Protokół

• Rekrutacja

  o Pacjentki przyjęte na poród zostaną ocenione pod kątem potencjalnego udziału w badaniu w oparciu o kryteria włączenia i wyłączenia opisane poniżej. Jeśli będzie to stosowne, kwalifikujące się potencjalne uczestniczki zostaną przyjęte na salę porodową przed porodem. W przypadku zainteresowania udziałem dokument Świadoma zgoda zostanie przedstawiony i wyjaśniony w pokoju, aby zapewnić prywatność.

• Świadoma zgoda podmiotu

  • Proces świadomej zgody odbędzie się w Berry Women's Center w Miami Valley Hospital
  • Pisemna i podpisana zgoda zostanie uzyskana w języku angielskim.

• Plany uzyskania świadomej zgody:

  o Potencjalni kwalifikujący się uczestnicy zostaną zaproszeni na salę porodową w celu zapewnienia prywatności. Asystent badawczy dostarczy i omówi z uczestnikiem formularz świadomej zgody. Formularz świadomej zgody będzie opisywał cele projektu, długość i uzasadnienie, a także rodzaje PHI, które zostaną zebrane. Wszyscy uczestnicy, którzy wyrażą zgodę na udział w badaniu, podpiszą formularz świadomej zgody. Wszyscy uczestnicy otrzymają kopię podpisanego formularza zgody.

• Projekt badania i procedury

  • Po podpisaniu świadomej zgody uczestnicy zostaną przydzieleni do grupy interwencyjnej lub kontrolnej poprzez randomizację blokową
  • Uczestniczki grupy standardowej opieki otrzymają rutynową opiekę poporodową
  • Uczestniczki grupy interwencyjnej oprócz rutynowej opieki poporodowej otrzymają bandaż brzuszny
  • Określenie odpowiedniego rozmiaru wiązania będzie oparte na wizualnej ocenie obwodu brzucha pacjenta
  • Personel pielęgniarski będzie oceniał poziom bólu uczestnika za pomocą wizualnej skali analogowej od 1 do 10 co najmniej co 4 godziny. Zgłoszona przez pacjenta ocena bólu i lokalizacja bólu zostaną zapisane w elektronicznej dokumentacji medycznej uczestnika. Procesy te nie odbiegają od obowiązujących standardów opieki i dokumentacji.
  • Dodatkowe niefarmakologiczne środki przeciwbólowe stosowane przez pacjentów zostaną udokumentowane na arkuszu zbierania danych dołączonym do karty pacjenta. Środki te obejmują podkładkę grzewczą, okład z lodu i podkładki
  • Wszystkie otrzymane leki zostaną udokumentowane w elektronicznej dokumentacji medycznej zgodnie ze zwykłymi protokołami dokumentacji

• Oszacowanie wielkości próby i plan analizy danych

  • Wielkość próby oszacowano za pomocą G*Power. W celu wykrycia różnic między grupami w ocenie bólu i stosowaniu leków przeciwbólowych, trzeba będzie zarejestrować 65 pacjentów na grupę. Umożliwi to badaczom wykrycie umiarkowanej różnicy (tj. średniej wielkości efektu) między grupami z mocą = 80% i p <0,05.
  • Obie grupy zostaną porównane pod kątem 1. zgłaszanej punktacji bólu (ocenianej przez personel pielęgniarski i udokumentowanej w EMR) oraz 2. stosowanych leków przeciwbólowych (odpowiednik morfiny zapisany w MAR) w czasie pobytu pacjentów w szpitalu. Test T zostanie wykorzystany do porównania grup pod względem średniej oceny bólu i całkowitego zużycia leków przeciwbólowych. Analiza wariancji z powtarzanymi pomiarami zostanie wykorzystana do określenia różnic między grupami w czasie.

• Plan zbierania danych

  • Gromadzenie danych prospektywnych wraz z drukowanym formularzem wprowadzania danych, który obejmuje PHI w celu identyfikacji uczestnika, podstawowe informacje demograficzne, informacje o dostawie (patrz oddzielny dokument), zastosowane niefarmakologiczne środki przeciwbólowe
  • Elektroniczny przegląd dokumentacji medycznej pod kątem: ocen bólu, lokalizacji bólu, otrzymanych leków
  • Ocena bólu bezpośrednio po porodzie
  • Oceny bólu (średnie wyniki) na PPD#0 i PPD#1
  • Lokalizacje bólu zgłaszane przez pacjentów
  • Ilość (całkowita) nienarkotycznych leków przeciwbólowych otrzymanych na PPD#0 i PPD#1
  • Ilość (całkowita) narkotycznych leków przeciwbólowych otrzymanych na PPD#0 i PPD#1

• Ryzyka

  • Reakcja alergiczna na tkaninę spoiwa brzusznego
  • Podrażnienie skóry
  • Zwiększony dyskomfort lub ból podczas stosowania opaski brzusznej
• Ograniczanie ryzyka o Jeśli uczestnicy doświadczą reakcji alergicznej lub podrażnienia skóry w wyniku zastosowania opaski brzusznej, zaoferowane zostanie leczenie objawowe. Uczestniczki grupy eksperymentalnej będą zachęcane do utrzymywania opaski brzusznej na miejscu przez 24 godziny po porodzie, ale będą mogły ją usunąć w dowolnym momencie, jeśli spowoduje to podrażnienie, zwiększony ból lub jakąkolwiek inną reakcję niepożądaną.