ETDRS PRP s IVR versus retinální fotokoagulace zaměřená na ischemickou sítnici s IVR pro léčbu PDR

Tato paralelní klinická studie byla schválena místním Etickým výborem pro výzkum a všichni účastníci dali písemný informovaný souhlas s účastí. Mezi srpnem 2014 a červencem 2016 byli k účasti ve studii pozváni všichni dospělí pacienti s dosud neléčenou PDR a nejlépe korigovanou zrakovou ostrostí (BCVA) lepší než 20/800 hodnocenou v našem zařízení.

Během náborové fáze bylo do studie zařazeno dvacet tři po sobě jdoucích pacientů, kteří splnili kritéria pro zařazení a vyloučení. Při vstupní návštěvě podstoupil každý pacient podrobné oftalmologické vyšetření včetně měření BCVA podle standardizovaných refrakčních protokolů ETDRS s použitím modifikovaných karet ETDRS 1, 2 a R; aplanační tonometrie; biomikroskopické vyšetření štěrbinovou lampou při mydriáze (včetně klasifikace stavu opacity krystalické čočky pomocí systému klasifikace opacity čočky – LOCS III) (13); a nepřímé funduskopické vyšetření. Rovněž byly provedeny digitální oční stereoskopické fotografie fundu (TRC-50DX - IMAGEnet; Topcon, Tokio, Japonsko), širokoúhlá fluoresceinová angiografie a spektrální doménová optická koherentní tomografie (SD-OCT) (HRA-OCT, Heidelberg, Německo).

Randomizace a léčebné skupiny

Pacienti byli náhodně rozděleni pomocí počítačem generované sekvence do jedné z následujících dvou léčebných skupin:

Skupina ETDRS-PRP: pacienti byli léčeni ve dvou sezeních (týden 0 a týden 2) po 800-900 výstřelech, celkem 1600-1800 výstřelů s délkou výstřelu 100 ms a modulací výkonu, aby se na nich vytvořily středně bílé skvrny. sítnice.

Skupina ISQ-RP: pacienti byli léčeni jednobodovou cílenou retinální fotokoagulací zaměřenou na oblasti neperfuze sítnice detekované fluoresceinovou angiografií. V této skupině bylo laserové ošetření také provedeno ve dvou sezeních (týden 0 a 2), s dobou trvání výstřelu 100 ms, ale skvrny byly umístěny 1/2 popáleniny od sebe a výkonově modulovány, aby se na sítnici vytvořily středně bílé skvrny.

U obou skupin byla fotokoagulace sítnice provedena jednobodovým celorozptylovým PRP s použitím zeleného diodového laseru Purepoint (Alcon, Fortworth, Texas) s čočkou Ocular Mainster PRP 165 s dynamickým zorným polem 180 stupňů a bodem 200 mikronů velikost (což vytváří skvrnu o velikosti 392 mikronů na sítnici). Intravitreální injekce 0,5 mg (0,05 ml) ranibizumabu (Lucentis®) (IVR) byla provedena 180 minut po prvním laserovém sezení (týden 0) jedním specialistou na sítnici.

Intravitreální injekce Intravitreální injekce byly prováděny na klinickém pracovišti 180 minut po retinální fotokoagulaci jednorázovou injekční stříkačkou s jehlou BD Ultra-FineTM 29G ½" přes pars plana 3,5 mm posteriorně od limbu za použití topické anestezie. Po výkonu byla hodnocena perfuze zrakového nervu nepřímou binokulární oftalmoskopií, s paracentézou přední komory v případech špatné perfuze. Po injekci byli pacienti instruováni, aby použili antibiotické oční kapky (0,5% moxifloxacin), podle označení léku, jednu kapku každé 4 hodiny po dobu jednoho týdne do oka, které dostalo intravitreální injekci.

Oftalmologická hodnocení Komplexní oftalmologická hodnocení, včetně ETDRS BCVA a centrální subfield makulární tloušťky (CSFT), měřená pomocí SD-OCT, jak je popsáno jinde (15), byla prováděna na začátku a každé 4 týdny do 48. týdne.

Oblast úniku fluoresceinu z aktivních nových cév (FLA) byla měřena širokoúhlou fluoresceinovou angiografií na začátku a ve 4., 8., 12., 24., 36. a 48. týdnu pomocí snímků fluoresceinové angiografie pořízených 2,0 až 3,0 minuty po injekci fluoresceinového barviva. Během studie byly sledovány lokální a systémové nežádoucí účinky, včetně změn nitroočního tlaku a stavu krystalické čočky.

Kritéria opětovné léčby Při kontrolních návštěvách od 12. do 48. týdne byli pacienti čtvrtletně léčeni IVR (0,5 mg v 0,05 ml), pokud FA prokázala přítomnost aktivně prosakující neovaskularizace sítnice. Od 4. do 48. týdne mohli pacienti dostávat měsíční IVR, pokud SD-OCT prokázala CSFT větší než 300 µm.

Protokol ERG Kompletní ERG bylo provedeno na začátku a 12, 24 a 48 týdnů po léčbě (ColorDome a Espion E2 - Diagnosys LLC, Middleton, MA, USA). ERG bylo provedeno v souladu se standardem ISCEV [20] s použitím DTL jako kladných elektrod. Kožní elektrody (Red-Dot - 3M) byly umístěny na každý temporální orbitální okraj, aby sloužily jako reference, a na čelo jako zem. Byla hodnocena amplituda vlny A a b a implicitní čas.

Po 30 minutách adaptace na tmu byla jako světelné podněty použita série záblesků se zvyšující se jasností: 0,003, 0,01 (tyč ERG), 0,03, 0,1, 0,3, 1,0, 3,0 (kombinovaný tyč-kužel ERG) a 10 cd.s/m2 . Oscilační potenciály byly odfiltrovány z kombinované tyč-kuželové ERG pomocí off-line rychlého Fourrierova algoritmu nastaveného jako pásmový frekvenční filtr (75 - 300 Hz), jak bylo popsáno dříve [21], a oblast pod křivkou (OP- AUC) mezi a- a b-vlnou byla vypočtena implicitní doba.

Poté byli pacienti adaptováni na světlo po dobu 10 minut a byla také provedena fotopická měření ERG v sérii zvyšujících se jasu stimulů: 0,1, 0,3, 1,0, 3,0 (cone ERG), 10,0 a 30,0 cd.s/m2, po nichž následovalo 30 Hz blikání (pozadí při fotopické stimulaci = 30 cd/m2).

Velikost vzorku

Odhad velikosti vzorku byl založen na směrodatné odchylce oblasti úniku fluoresceinu z předchozí studie, kde byl PRP plus ranibizumab použit k léčbě proliferativní diabetické retinopatie (11). Vzhledem k této předchozí studii s velikostí vzorku 15 pacientů na skupinu existuje 80% schopnost detekovat průměrný rozdíl 2 mm2 mezi oběma skupinami.

Statistika Základní data byla porovnána pomocí jednosměrné analýzy rozptylu následované Tukey-Kramerovým testováním pro vícenásobné srovnání průměru, zatímco skupinová srovnání během sledování byla provedena pomocí analýzy kovariance (ANCOVA) se „skupinou“, „časem“ a „skupinou“. cross time" jako efekty, po kterých následuje Tukey HSD testování. Výpočty byly provedeny pomocí JMP 10.0 (SAS). Hladina významnosti byla stanovena na str