ETDRS PRP con IVR versus fotocoagulación retiniana dirigida a la retina isquémica con IVR para el tratamiento de la RDP

Este ensayo clínico paralelo fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación local y todos los sujetos dieron su consentimiento informado por escrito para participar. Entre agosto de 2014 y julio de 2016, se invitó a participar en el estudio a todos los pacientes adultos con PDR sin tratamiento previo y una agudeza visual mejor corregida (MAVC) mejor que 20/800 evaluada en nuestro centro.

Durante la fase de reclutamiento, veintitrés pacientes consecutivos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión se inscribieron en el estudio. En la visita inicial, cada paciente se sometió a una evaluación oftalmológica detallada, incluida la medición de la MAVC de acuerdo con los protocolos de refracción ETDRS estandarizados utilizando tarjetas ETDRS modificadas 1, 2 y R; tonometría de aplanación; examen biomicroscópico con lámpara de hendidura bajo midriasis (incluida la clasificación del estado de opacidad del cristalino mediante el sistema de clasificación de opacidades del cristalino - LOCS III) (13); y examen de fondo de ojo indirecto. También se realizaron fotografías de fondo de ojo estereoscópicas digitales (TRC-50DX - IMAGEnet; Topcon, Tokio, Japón), angiografía con fluoresceína de campo amplio y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) (HRA-OCT, Heidelberg, Alemania).

Aleatorización y grupos de tratamiento

Los pacientes fueron asignados al azar usando una secuencia generada por computadora, a uno de los siguientes dos grupos de tratamiento:

Grupo ETDRS-PRP: los pacientes fueron tratados en dos sesiones (semana 0 y semana 2) de 800-900 disparos, para un total de 1600-1800 disparos con una duración de disparo de 100 ms y potencia modulada para generar manchas moderadamente blancas en la retina

Grupo ISQ-RP: los pacientes fueron tratados con fotocoagulación retiniana dirigida de un solo punto dirigida hacia áreas de falta de perfusión retiniana detectadas por angiografía con fluoresceína. En este grupo, el tratamiento con láser también se realizó en dos sesiones (semana 0 y 2), con una duración de disparo de 100 ms, pero los puntos se colocaron a 1/2 quemadura de distancia y se moduló la potencia para generar manchas medianamente blancas en la retina.

Para ambos grupos, la fotocoagulación retiniana se realizó con PRP de dispersión completa de un solo punto usando láser de diodo verde Purepoint (Alcon, Fortworth, Texas) con una lente Ocular Mainster PRP 165 con un campo de visión dinámico de 180 grados y un punto de 200 micras. tamaño (que produce un tamaño de punto de 392 micras en la retina). La inyección intravítrea de 0,5 mg (0,05 ml) de ranibizumab (Lucentis®) (IVR) se realizó 180 minutos después de la primera sesión de láser (semana 0) por un solo especialista en retina.

Inyección intravítrea Las inyecciones intravítreas se realizaron en un entorno clínico 180 minutos después de la fotocoagulación retiniana con una jeringa desechable con una aguja BD Ultra-FineTM 29G de ½", a través de la pars plana 3,5 mm posterior al limbo, usando anestesia tópica. Tras el procedimiento se evaluó la perfusión del nervio óptico mediante oftalmoscopia binocular indirecta, considerándose paracentesis de cámara anterior en caso de mala perfusión. Después de la inyección, se instruyó a los pacientes para que usaran colirio antibiótico (moxifloxacino al 0,5 %), según la etiqueta del medicamento, una gota cada 4 horas durante una semana, en el ojo que recibió la inyección intravítrea.

Evaluaciones oftalmológicas Se realizaron evaluaciones oftalmológicas integrales, incluyendo ETDRS BCVA y grosor macular del subcampo central (CSFT) medido por SD-OCT como se describe en otro lugar (15) al inicio del estudio y cada 4 semanas hasta la semana 48.

El área de fuga de fluoresceína de los nuevos vasos activos (FLA) se midió mediante angiografía con fluoresceína de campo amplio al inicio del estudio y en las semanas 4, 8, 12, 24, 36 y 48 utilizando imágenes de angiografía con fluoresceína tomadas entre 2,0 y 3,0 minutos después de la inyección del colorante de fluoresceína. Los efectos adversos locales y sistémicos, incluidos los cambios en la presión intraocular y en el estado del cristalino, se controlaron durante todo el estudio.

Criterios de retratamiento En las visitas de seguimiento de la semana 12 a la 48, los pacientes fueron tratados trimestralmente con una IVR (0,5 mg en 0,05 ml) si la FA demostraba la presencia de neovascularización retiniana con fugas activas. Desde la semana 4 a la 48, los pacientes podían recibir IVR mensual si SD-OCT demostraba una CSFT de más de 300 µm.

Protocolo ERG Se realizó ERG de campo completo al inicio y 12, 24 y 48 semanas después del tratamiento (ColorDome y Espion E2 - Diagnosys LLC, Middleton, MA, EE. UU.). ERG se ejecutó de acuerdo con el estándar ISCEV [20] utilizando DTL como electrodos positivos. Se colocaron electrodos de piel (Red-Dot - 3M) en cada borde orbital temporal para que sirvieran como referencias, y en la frente como base. Se evaluaron la amplitud de las ondas A y B y el tiempo implícito.

Después de 30 min de adaptación a la oscuridad, se utilizó una serie de destellos con luminancia creciente como estímulos luminosos: 0,003, 0,01 (ERG de bastón), 0,03, 0,1, 0,3, 1,0, 3,0 (ERG de cono y bastón combinados) y 10 cd.s/m2 . Los potenciales oscilatorios se filtraron del ERG de cono-varilla combinado, utilizando un algoritmo de Fourrier rápido fuera de línea configurado como un filtro de frecuencia de paso de banda (75 - 300 Hz) como se describió anteriormente [21], y el área bajo la curva (OP- AUC) entre las ondas a y b se calculó el tiempo implícito.

A partir de entonces, los pacientes se adaptaron a la luz durante 10 min, y también se realizaron mediciones de ERG fotópico con una serie de estímulos de luminancia creciente: 0,1, 0,3, 1,0, 3,0 (ERG de cono), 10,0 y 30,0 cd.s/m2, seguido de 30 Hz. parpadeo (fondo durante la estimulación fotópica = 30 cd/m2).

Tamaño de la muestra

La estimación del tamaño de la muestra se basó en la desviación estándar del área de fuga de fluoresceína de un estudio anterior en el que se utilizó PRP más ranibizumab para el tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa (11). Teniendo en cuenta este estudio previo, con un tamaño de muestra de 15 pacientes por grupo, existe un poder del 80% para detectar una diferencia de medias de 2 mm2 entre ambos grupos.

Estadísticas Los datos iniciales se compararon mediante un análisis de varianza unidireccional seguido de la prueba de Tukey-Kramer para comparaciones de medias múltiples, mientras que las comparaciones de grupo durante el seguimiento se realizaron mediante análisis de covarianza (ANCOVA) con "grupo", "tiempo" y "grupo". cross time" como efectos, seguido de la prueba Tukey HSD. Los cálculos se realizaron utilizando JMP 10.0 (SAS). El nivel de significación se fijó en p