ETDRS PRP con IVR rispetto alla fotocoagulazione retinica mirata alla retina ischemica con IVR per il trattamento della PDR

Questa sperimentazione clinica parallela è stata approvata dal comitato etico della ricerca locale e tutti i soggetti hanno dato il consenso informato scritto alla partecipazione. Tra agosto 2014 e luglio 2016, tutti i pazienti adulti con PDR naive al trattamento e un'acuità visiva corretta (BCVA) migliore di 20/800 valutati presso la nostra struttura sono stati invitati a partecipare allo studio.

Durante la fase di reclutamento, sono stati arruolati nello studio ventitré pazienti consecutivi che soddisfacevano i criteri di inclusione ed esclusione. Alla visita basale, ciascun paziente è stato sottoposto a una valutazione oftalmologica dettagliata, inclusa la misurazione della BCVA secondo i protocolli di rifrazione ETDRS standardizzati utilizzando le schede ETDRS modificate 1, 2 e R; tonometria ad applanazione; esame biomicroscopico con lampada a fessura in midriasi (compresa la classificazione dello stato di opacità del cristallino utilizzando il Lens Opacities Classification System - LOCS III) (13); ed esame del fondo oculare indiretto. Sono state inoltre eseguite fotografie digitali del fondo oculare stereoscopico (TRC-50DX - IMAGEnet; Topcon, Tokyo, Giappone), angiografia con fluoresceina ad ampio campo e tomografia a coerenza ottica del dominio spettrale (SD-OCT) (HRA-OCT, Heidelberg, Germania).

Gruppi di randomizzazione e trattamento

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale utilizzando una sequenza generata dal computer, a uno dei seguenti due gruppi di trattamento:

Gruppo ETDRS-PRP: i pazienti sono stati trattati in due sessioni (settimana 0 e settimana 2) di 800-900 iniezioni, per un totale di 1600-1800 iniezioni con una durata dell'iniezione di 100 ms e potenza modulata in modo da generare macchie moderatamente bianche su la retina.

Gruppo ISQ-RP: i pazienti sono stati trattati con fotocoagulazione retinica mirata a punto singolo diretta verso aree di non perfusione retinica rilevate mediante angiografia con fluoresceina. In questo gruppo, anche il trattamento laser è stato eseguito in due sessioni (settimana 0 e 2), con una durata dello scatto di 100 ms, ma gli spot sono stati distanziati di 1/2 bruciatura e la potenza è stata modulata per generare macchie moderatamente bianche sulla retina.

Per entrambi i gruppi, la fotocoagulazione retinica è stata eseguita con PRP full-scatter a punto singolo utilizzando il laser a diodo verde Purepoint (Alcon, Fortworth, Texas) con una lente Ocular Mainster PRP 165 con un campo visivo dinamico di 180 gradi e uno spot di 200 micron dimensione (che produce una dimensione del punto di 392 micron sulla retina). L'iniezione intravitreale di 0,5 mg (0,05 ml) di ranibizumab (Lucentis®) (IVR) è stata eseguita 180 minuti dopo la prima sessione laser (settimana 0) da un singolo specialista della retina.

Iniezione intravitreale Le iniezioni intravitreali sono state eseguite in ambiente clinico 180 minuti dopo la fotocoagulazione retinica con una siringa monouso con ago BD Ultra-FineTM 29G ½", attraverso la pars plana 3,5 mm posteriormente al limbus, utilizzando l'anestesia topica. Dopo la procedura, la perfusione del nervo ottico è stata valutata mediante oftalmoscopia binoculare indiretta, con paracentesi della camera anteriore considerata nei casi di scarsa perfusione. Dopo l'iniezione, i pazienti sono stati istruiti a utilizzare colliri antibiotici (0,5% moxifloxacina), secondo l'etichetta del farmaco, una goccia ogni 4 ore per una settimana, nell'occhio che ha ricevuto l'iniezione intravitreale.

Valutazioni oftalmologiche Valutazioni oftalmiche complete, tra cui ETDRS BCVA e spessore maculare del sottocampo centrale (CSFT) misurato mediante SD-OCT come descritto altrove (15) sono state eseguite al basale e ogni 4 settimane fino alla settimana 48.

L'area di fuoriuscita di fluoresceina dai nuovi vasi attivi (FLA) è stata misurata mediante angiografia con fluoresceina ad ampio campo al basale e alle settimane 4, 8, 12, 24, 36 e 48 utilizzando immagini angiografiche con fluoresceina scattate da 2,0 a 3,0 minuti dopo l'iniezione del colorante di fluoresceina. Durante lo studio sono stati monitorati gli effetti avversi locali e sistemici, inclusi i cambiamenti nella pressione intraoculare e nello stato del cristallino.

Criteri di ritrattamento Alle visite di follow-up dalla settimana 12 alla 48, i pazienti sono stati trattati trimestralmente con un IVR (0,5 mg in 0,05 ml) se l'AF ha dimostrato la presenza di neovascolarizzazione retinica con perdita attiva. Dalle settimane 4 alla 48, i pazienti potevano ricevere IVR mensile se SD-OCT dimostrava un CSFT superiore a 300 µm.

Protocollo ERG L'ERG a campo intero è stato eseguito al basale e 12, 24 e 48 settimane dopo il trattamento (ColorDome e Espion E2 - Diagnosys LLC, Middleton, MA, USA). L'ERG è stato eseguito secondo lo standard ISCEV [20] utilizzando DTL come elettrodi positivi. Gli elettrodi cutanei (Red-Dot - 3M) sono stati posizionati su ciascun bordo orbitale temporale per fungere da riferimento e sulla fronte come terreno. Sono stati valutati l'ampiezza delle onde A e b e il tempo implicito.

Dopo 30 minuti di adattamento al buio, una serie di flash con luminanza crescente è stata utilizzata come stimolo luminoso: 0,003, 0,01 (ERG asta), 0,03, 0,1, 0,3, 1,0, 3,0 (ERG combinato asta-cono) e 10 cd.s/m2 . I potenziali oscillatori sono stati filtrati dall'ERG combinato cono-asta, utilizzando un algoritmo di Fourrier veloce off-line impostato come filtro di frequenza passa-banda (75 - 300 Hz) come descritto in precedenza [21] e l'area sotto la curva (OP- AUC) tra il tempo implicito delle onde a e b è stato calcolato.

Successivamente, i pazienti sono stati adattati alla luce per 10 minuti e sono state eseguite anche misurazioni ERG fotopiche di una serie di luminanza degli stimoli in aumento: 0,1, 0,3, 1,0, 3,0 (cono ERG), 10,0 e 30,0 cd.s/m2, seguiti dai 30 Hz flicker (sfondo durante la stimolazione fotopica = 30 cd/m2).

Misura di prova

La stima della dimensione del campione si è basata sulla deviazione standard dell'area di perdita di fluoresceina di uno studio precedente in cui PRP più ranibizumab è stato utilizzato per il trattamento della retinopatia diabetica proliferativa (11). Considerando questo studio precedente, con un campione di 15 pazienti per gruppo, esiste un potere dell'80% per rilevare una differenza media di 2 mm2 tra i due gruppi.

Statistiche I dati di riferimento sono stati confrontati utilizzando l'analisi della varianza unidirezionale seguita dal test di Tukey-Kramer per confronti di medie multiple, mentre i confronti di gruppo durante il follow-up sono stati eseguiti utilizzando l'analisi della covarianza (ANCOVA) con "gruppo", "tempo" e "gruppo cross time" come effetti, seguito dal test Tukey HSD. I calcoli sono stati eseguiti utilizzando JMP 10.0 (SAS). Il livello di significatività è stato fissato a p