ETDRS PRP z IVR w porównaniu z fotokoagulacją siatkówki ukierunkowaną na niedokrwienną siatkówkę z IVR w leczeniu PDR

To równoległe badanie kliniczne zostało zatwierdzone przez lokalną Komisję Etyki Badań, a wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę na udział. W okresie od sierpnia 2014 r. do lipca 2016 r. do udziału w badaniu zaproszono wszystkich dorosłych pacjentów z wcześniej nieleczoną PDR i najlepszą skorygowaną ostrością wzroku (BCVA) lepszą niż 20/800 w naszej placówce.

Podczas fazy rekrutacji do badania włączono dwudziestu trzech kolejnych pacjentów, którzy spełnili kryteria włączenia i wyłączenia. Podczas wizyty wyjściowej każdy pacjent został poddany szczegółowej ocenie okulistycznej, w tym pomiarowi BCVA zgodnie ze znormalizowanymi protokołami refrakcji ETDRS przy użyciu zmodyfikowanych kart ETDRS 1, 2 i R; tonometria aplanacyjna; badanie biomikroskopowe w lampie szczelinowej pod rozszerzeniem źrenic (w tym klasyfikacja stanu zmętnienia soczewek krystalicznych za pomocą Systemu Klasyfikacji Zmętnień Soczewkowych – LOCS III) (13); i pośrednie badanie dna oka. Wykonano również cyfrowe stereoskopowe zdjęcia dna oka (TRC-50DX - IMAGEnet; Topcon, Tokio, Japonia), szerokopolową angiografię fluoresceinową i optyczną koherentną tomografię domeny widmowej (SD-OCT) (HRA-OCT, Heidelberg, Niemcy).

Randomizacja i grupy terapeutyczne

Pacjenci zostali losowo przydzieleni za pomocą wygenerowanej komputerowo sekwencji do jednej z dwóch następujących grup terapeutycznych:

Grupa ETDRS-PRP: pacjenci byli leczeni w dwóch sesjach (tydzień 0 i tydzień 2) po 800-900 strzałów, łącznie 1600-1800 strzałów o czasie trwania strzału 100 ms i modulowanej mocy w celu wygenerowania umiarkowanie białych plam na siatkówka.

Grupa ISQ-RP: pacjenci byli leczeni jednopunktową fotokoagulacją siatkówki skierowaną na obszary braku perfuzji siatkówki wykryte za pomocą angiografii fluoresceinowej. W tej grupie również przeprowadzono leczenie laserem w dwóch sesjach (tydzień 0 i 2), z czasem trwania strzału 100 ms, ale plamy były oddalone od siebie o 1/2 oparzenia i modulowano moc, aby wygenerować umiarkowanie białe plamki na siatkówce.

Dla obu grup wykonano fotokoagulację siatkówki za pomocą jednopunktowego pełnego rozproszenia PRP przy użyciu zielonego lasera diodowego Purepoint (Alcon, Fortworth, Teksas) z soczewką Ocular Mainster PRP 165 z dynamicznym polem widzenia 180 stopni i plamką 200 mikronów rozmiar (który wytwarza plamkę o wielkości 392 mikronów na siatkówce). Doszklistkowe wstrzyknięcie 0,5 mg (0,05 ml) ranibizumabu (Lucentis®) (IVR) zostało wykonane 180 minut po pierwszej sesji laserowej (tydzień 0) przez jednego specjalistę siatkówki.

Wstrzyknięcie do ciała szklistego Wstrzyknięcia do ciała szklistego wykonywano w warunkach klinicznych 180 minut po fotokoagulacji siatkówki za pomocą jednorazowej strzykawki z igłą BD Ultra-FineTM 29G ½", przez część płaską 3,5 mm za rąbkiem, stosując znieczulenie miejscowe. Po zabiegu oceniano perfuzję nerwu wzrokowego za pomocą pośredniej oftalmoskopii obuocznej, z rozważeniem paracentezy komory przedniej w przypadkach słabej perfuzji. Po wstrzyknięciu pacjentom zalecono stosowanie kropli do oczu z antybiotykiem (0,5% moksyfloksacyny), zgodnie z etykietą leku, jedna kropla co 4 godziny przez jeden tydzień, do oka, które otrzymało wstrzyknięcie doszklistkowe.

Ocena okulistyczna Kompleksowa ocena okulistyczna, w tym ETDRS BCVA i grubość plamki centralnej podpola (CSFT) mierzona za pomocą SD-OCT, jak opisano w innym miejscu (15), została przeprowadzona na początku badania i co 4 tygodnie do 48. tygodnia.

Powierzchnię wycieku fluoresceiny z aktywnych nowych naczyń (FLA) mierzono za pomocą angiografii fluoresceinowej o szerokim polu na początku badania oraz w tygodniach 4, 8, 12, 24, 36 i 48 za pomocą zdjęć angiografii fluoresceinowej wykonanych 2,0 do 3,0 minut po wstrzyknięciu barwnika fluoresceinowego. W trakcie badania monitorowano miejscowe i ogólnoustrojowe działania niepożądane, w tym zmiany ciśnienia wewnątrzgałkowego i stanu krystalicznego soczewki.

Kryteria ponownego leczenia Podczas wizyt kontrolnych od 12. do 48. tygodnia pacjenci byli leczeni co kwartał za pomocą IVR (0,5 mg w 0,05 ml), jeśli FA wykazała obecność aktywnie przeciekającej neowaskularyzacji siatkówki. Od 4 do 48 tygodnia pacjenci mogli otrzymywać co miesiąc IVR, jeśli SD-OCT wykazał CSFT większy niż 300 µm.

Protokół ERG Pełnopolowe badanie ERG przeprowadzono na początku badania oraz 12, 24 i 48 tygodni po leczeniu (ColorDome i Espion E2 — Diagnosys LLC, Middleton, MA, USA). ERG wykonano zgodnie ze standardem ISCEV [20], stosując DTL jako elektrody dodatnie. Elektrody skórne (Red-Dot - 3M) umieszczono na każdym skroniowym obrzeżu oczodołu, aby służyły jako odniesienie, a na czole jako uziemienie. Oceniono amplitudę fal A i b oraz czas niejawny.

Po 30 minutach adaptacji do ciemności zastosowano serię błysków o wzrastającej luminancji jako bodźce świetlne: 0,003, 0,01 (pręt ERG), 0,03, 0,1, 0,3, 1,0, 3,0 (połączony pręcik-stożek ERG) i 10 cd.s/m2 . Potencjały oscylacyjne zostały odfiltrowane z połączonego pręt-stożek ERG, przy użyciu szybkiego algorytmu Fourriera off-line ustawionego jako filtr częstotliwości środkowoprzepustowej (75 - 300 Hz), jak opisano wcześniej [21], oraz pole pod krzywą (OP- Obliczono AUC) między czasem niejawnym fali a i b.

Następnie pacjenci byli adaptowani do światła przez 10 min, a także wykonano pomiary fotopowego ERG serii wzrastających luminancji bodźca: 0,1, 0,3, 1,0, 3,0 (stożek ERG), 10,0 i 30,0 cd.s/m2, a następnie 30 Hz migotanie (tło podczas stymulacji fotopowej = 30 cd/m2).

Wielkość próbki

Oszacowanie wielkości próby oparto na odchyleniu standardowym obszaru wycieku fluoresceiny z poprzedniego badania, w którym stosowano PRP i ranibizumab w leczeniu proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej (11). Biorąc pod uwagę to poprzednie badanie, przy próbie liczącej 15 pacjentów na grupę, istnieje 80% moc wykrycia średniej różnicy 2 mm2 między obiema grupami.

Statystyki Dane wyjściowe porównano za pomocą jednokierunkowej analizy wariancji, a następnie przeprowadzono test Tukeya-Kramera dla wielokrotnych porównań średnich, podczas gdy porównania grup podczas obserwacji przeprowadzono za pomocą analizy kowariancji (ANCOVA) z „grupą”, „czasem” i „grupą cross time” jako efekty, a następnie testy Tukey HSD. Obliczenia wykonano przy użyciu JMP 10.0 (SAS). Poziom istotności ustalono na p