ETDRS PRP mit IVR im Vergleich zu retinaler Photokoagulation mit Ausrichtung auf ischämische Netzhaut mit IVR zur Behandlung von PDR

Diese parallele klinische Studie wurde von der örtlichen Forschungsethikkommission genehmigt, und alle Probanden gaben nach Aufklärung ihr schriftliches Einverständnis zur Teilnahme. Zwischen August 2014 und Juli 2016 wurden alle erwachsenen Patienten mit behandlungsnaiver PDR und einer bestkorrigierten Sehschärfe (BCVA) besser als 20/800, die in unserer Einrichtung bewertet wurde, zur Teilnahme an der Studie eingeladen.

Während der Rekrutierungsphase wurden 23 aufeinanderfolgende Patienten, die die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllten, in die Studie aufgenommen. Beim Baseline-Besuch wurde jeder Patient einer detaillierten augenärztlichen Untersuchung unterzogen, einschließlich einer BCVA-Messung gemäß den standardisierten ETDRS-Refraktionsprotokollen unter Verwendung der modifizierten ETDRS-Karten 1, 2 und R; Applanationstonometrie; Spaltlampen-Biomikroskopie-Untersuchung unter Mydriasis (einschließlich Klassifizierung des Linsentrübungsstatus unter Verwendung des Lens Opacities Classification System – LOCS III) (13); und indirekte Fundoskopie. Digitale stereoskopische Augenfundusfotografien (TRC-50DX – IMAGEnet; Topcon, Tokio, Japan), Weitfeld-Fluoreszein-Angiographie und optische Kohärenztomographie im Spektralbereich (SD-OCT) (HRA-OCT, Heidelberg, Deutschland) wurden ebenfalls durchgeführt.

Randomisierung und Behandlungsgruppen

Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip unter Verwendung einer computergenerierten Sequenz einer der folgenden zwei Behandlungsgruppen zugeordnet:

ETDRS-PRP-Gruppe: Die Patienten wurden in zwei Sitzungen (Woche 0 und Woche 2) mit 800–900 Schüssen behandelt, für insgesamt 1600–1800 Schüsse mit einer Schußdauer von 100 ms und Leistungsmodulierung, um mäßig weiße Flecken zu erzeugen die Netzhaut.

ISQ-RP-Gruppe: Die Patienten wurden mit einer zielgerichteten retinalen Einzelpunkt-Photokoagulation behandelt, die auf Bereiche mit retinaler Nichtdurchblutung gerichtet war, die durch Fluorescein-Angiographie erkannt wurden. In dieser Gruppe wurde die Laserbehandlung ebenfalls in zwei Sitzungen (Woche 0 und 2) mit einer Schussdauer von 100 ms durchgeführt, aber die Spots wurden im Abstand von 1/2 Burn platziert und die Leistung moduliert, um mäßig weiße Spots auf der Netzhaut zu erzeugen.

Für beide Gruppen wurde eine retinale Photokoagulation mit Single-Spot-Vollstreu-PRP unter Verwendung eines grünen Purepoint-Diodenlasers (Alcon, Fortworth, Texas) mit einer Ocular Mainster PRP 165-Linse mit einem dynamischen Sichtfeld von 180 Grad und einem 200-Mikrometer-Spot durchgeführt Größe (die eine Fleckgröße von 392 Mikron auf der Netzhaut erzeugt). Die intravitreale Injektion von 0,5 mg (0,05 ml) Ranibizumab (Lucentis®) (IVR) wurde 180 Minuten nach der ersten Lasersitzung (Woche 0) von einem einzigen Netzhautspezialisten durchgeführt.

Intravitreale Injektion Intravitreale Injektionen wurden in einer klinischen Umgebung 180 Minuten nach der retinalen Photokoagulation mit einer Einwegspritze mit einer BD Ultra-FineTM 29G ½"-Nadel über die Pars plana 3,5 mm hinter dem Limbus unter topischer Anästhesie durchgeführt. Nach dem Eingriff wurde die Perfusion des Sehnervs durch indirekte binokulare Ophthalmoskopie beurteilt, wobei bei schlechter Perfusion eine Parazentese der Vorderkammer berücksichtigt wurde. Nach der Injektion wurden die Patienten angewiesen, eine Woche lang alle 4 Stunden antibiotische Augentropfen (0,5 % Moxifloxacin) in das Auge zu geben, das die intravitreale Injektion erhalten hatte.

Augenärztliche Untersuchungen Umfassende augenärztliche Untersuchungen, einschließlich ETDRS BCVA und zentraler Subfeld-Makuladicke (CSFT), gemessen mit SD-OCT, wie an anderer Stelle beschrieben (15), wurden zu Studienbeginn und alle 4 Wochen bis Woche 48 durchgeführt.

Die Fläche der Fluorescein-Leckage aus aktiven neuen Gefäßen (FLA) wurde durch Weitfeld-Fluorescein-Angiographie zu Studienbeginn und in den Wochen 4, 8, 12, 24, 36 und 48 unter Verwendung von Fluorescein-Angiographie-Bildern gemessen, die 2,0 bis 3,0 Minuten nach der Injektion des Fluorescein-Farbstoffs aufgenommen wurden. Lokale und systemische Nebenwirkungen, einschließlich Änderungen des Augeninnendrucks und des Zustands der Augenlinse, wurden während der gesamten Studie überwacht.

Kriterien für eine erneute Behandlung Bei Nachsorgeuntersuchungen von Woche 12 bis 48 wurden die Patienten vierteljährlich mit einem IVR (0,5 mg in 0,05 ml) behandelt, wenn FA das Vorhandensein einer aktiv undichten retinalen Neovaskularisation zeigte. Von Woche 4 bis 48 konnten Patienten monatlich IVR erhalten, wenn SD-OCT eine CSFT von mehr als 300 µm zeigte.

ERG-Protokoll Ein Vollfeld-ERG wurde zu Studienbeginn sowie 12, 24 und 48 Wochen nach der Behandlung durchgeführt (ColorDome und Espion E2 – Diagnosys LLC, Middleton, MA, USA). ERG wurde gemäß ISCEV-Standard [20] unter Verwendung von DTL als positive Elektroden durchgeführt. Hautelektroden (Red-Dot – 3M) wurden an jedem temporalen Orbitalrand platziert, um als Referenz zu dienen, und an der Stirn als Masse. A- und b-Wellenamplitude und implizite Zeit wurden ausgewertet.

Nach 30 min Dunkeladaption wurde eine Reihe von Blitzen mit zunehmender Leuchtdichte als Lichtreiz verwendet: 0,003, 0,01 (Stab-ERG), 0,03, 0,1, 0,3, 1,0, 3,0 (kombiniertes Stäbchen-Zapfen-ERG) und 10 cd.s/m2 . Oszillationspotentiale wurden aus dem kombinierten Stäbchen-Kegel-ERG herausgefiltert, wobei ein Offline-Fast-Fourrier-Algorithmus verwendet wurde, der wie zuvor beschrieben [21] als Bandpassfrequenzfilter (75–300 Hz) eingestellt war, und die Fläche unter der Kurve (OP- AUC) zwischen der impliziten Zeit der a- und b-Welle wurde berechnet.

Danach wurden die Patienten für 10 min lichtadaptiert, und es wurden auch photopische ERG-Messungen mit einer Reihe zunehmender Stimuli-Luminanzen durchgeführt: 0,1, 0,3, 1,0, 3,0 (Zapfen-ERG), 10,0 und 30,0 cd.s/m2, gefolgt von 30 Hz Flimmern (Hintergrund bei photopischer Stimulation = 30 cd/m2).

Stichprobengröße

Die Schätzung der Stichprobengröße basierte auf der Standardabweichung der Fluorescein-Leckagefläche einer früheren Studie, in der PRP plus Ranibizumab zur Behandlung der proliferativen diabetischen Retinopathie verwendet wurde (11). Betrachtet man diese frühere Studie mit einer Stichprobengröße von 15 Patienten pro Gruppe, gibt es eine 80 %ige Aussagekraft, um einen mittleren Unterschied von 2 mm2 zwischen beiden Gruppen zu erkennen.

Statistik Ausgangsdaten wurden unter Verwendung einer Einweg-Varianzanalyse gefolgt von Tukey-Kramer-Tests für mehrere Mittelwertvergleiche verglichen, während Gruppenvergleiche während der Nachbeobachtung unter Verwendung einer Kovarianzanalyse (ANCOVA) mit „Gruppe“, „Zeit“ und „Gruppe“ durchgeführt wurden cross time" als Effekte, gefolgt von Tukey HSD-Tests. Berechnungen wurden unter Verwendung von JMP 10.0 (SAS) durchgeführt. Das Signifikanzniveau wurde auf p gesetzt