ETDRS PRP com IVR versus fotocoagulação retiniana direcionada à retina isquêmica com IVR para o tratamento de PDR

Este ensaio clínico paralelo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local e todos os indivíduos deram consentimento informado por escrito para participar. Entre agosto de 2014 e julho de 2016, todos os pacientes adultos com PDR virgens de tratamento e melhor acuidade visual corrigida (BCVA) melhor que 20/800 avaliados em nosso serviço foram convidados a participar do estudo.

Durante a fase de recrutamento, vinte e três pacientes consecutivos que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão foram incluídos no estudo. Na visita inicial, cada paciente foi submetido a avaliação oftalmológica detalhada, incluindo medição BCVA de acordo com protocolos de refração ETDRS padronizados usando cartões ETDRS modificados 1, 2 e R; tonometria de aplanação; exame de biomicroscopia com lâmpada de fenda sob midríase (incluindo classificação do estado de opacidade do cristalino usando o Lens Opacities Classification System - LOCS III) (13); e exame fundoscópico indireto. Fotografias estereoscópicas digitais de fundo de olho (TRC-50DX - IMAGEnet; Topcon, Tóquio, Japão), angiografia fluoresceínica de campo amplo e tomografia de coerência óptica de domínio espectral (SD-OCT) (HRA-OCT, Heidelberg, Alemanha) também foram realizadas.

Randomização e grupos de tratamento

Os pacientes foram designados aleatoriamente usando uma sequência gerada por computador para um dos dois grupos de tratamento a seguir:

Grupo ETDRS-PRP: os pacientes foram tratados em duas sessões (semana 0 e semana 2) de 800-900 injeções, totalizando 1600-1800 injeções com duração de injeções de 100 ms e potência modulada para gerar manchas moderadamente brancas no a retina.

Grupo ISQ-RP: os pacientes foram tratados com fotocoagulação retiniana direcionada de ponto único direcionada a áreas de não perfusão retiniana detectadas por angiografia com fluoresceína. Nesse grupo, o tratamento a laser também foi realizado em duas sessões (semana 0 e 2), com duração de disparo de 100 ms, mas os pontos foram colocados com 1/2 queimadura separados e potência modulada para gerar manchas moderadamente brancas na retina.

Para ambos os grupos, a fotocoagulação da retina foi realizada com PRP de dispersão total de ponto único usando o laser de diodo verde Purepoint (Alcon, Fortworth, Texas) com uma lente Ocular Mainster PRP 165 com um campo de visão dinâmico de 180 graus e um ponto de 200 mícrons tamanho (que produz um tamanho de ponto de 392 mícrons na retina). A injeção intravítrea de 0,5 mg (0,05 ml) de ranibizumabe (Lucentis®) (IVR) foi realizada 180 minutos após a primeira sessão de laser (semana 0) por um único especialista em retina.

Injeção intravítrea As injeções intravítreas foram realizadas em ambiente clínico 180 minutos após a fotocoagulação retiniana com uma seringa descartável com agulha BD Ultra-FineTM 29G ½”, via pars plana 3,5 mm posterior ao limbo, usando anestesia tópica. Após o procedimento, a perfusão do nervo óptico foi avaliada por oftalmoscopia binocular indireta, sendo considerada a paracentese da câmara anterior nos casos de má perfusão. Após a injeção, os pacientes foram orientados a usar colírio antibiótico (moxifloxacino a 0,5%), conforme bula, uma gota a cada 4 horas durante uma semana, no olho que recebeu a injeção intravítrea.

Avaliações oftalmológicas Avaliações oftalmológicas abrangentes, incluindo ETDRS BCVA e espessura macular de subcampo central (CSFT) medidas por SD-OCT conforme descrito em outro lugar (15) foram realizadas no início e a cada 4 semanas até a semana 48.

A área de vazamento de fluoresceína de novos vasos ativos (FLA) foi medida por angiografia de fluoresceína de campo amplo no início e nas semanas 4, 8, 12, 24, 36 e 48 usando imagens de angiografia de fluoresceína tiradas 2,0 a 3,0 minutos após a injeção de corante de fluoresceína. Efeitos adversos locais e sistêmicos, incluindo alterações na pressão intraocular e no estado do cristalino, foram monitorados durante todo o estudo.

Critérios de retratamento Nas visitas de acompanhamento da semana 12 a 48, os pacientes foram tratados trimestralmente com uma IVR (0,5 mg em 0,05 ml) se FA demonstrasse a presença de neovascularização retiniana com vazamento ativo. Das semanas 4 a 48, os pacientes poderiam receber IVR mensal se SD-OCT demonstrasse um CSFT de mais de 300 µm.

Protocolo ERG O ERG de campo total foi realizado no início e 12, 24 e 48 semanas após o tratamento (ColorDome e Espion E2 - Diagnosys LLC, Middleton, MA, EUA). O ERG foi executado de acordo com o padrão ISCEV [20] usando DTL como eletrodos positivos. Eletrodos de pele (Red-Dot - 3M) foram colocados em cada borda orbital temporal para servir de referência e na testa como terra. A amplitude das ondas A e b e o tempo implícito foram avaliados.

Após 30 minutos de adaptação ao escuro, uma série de flashes com luminância crescente foi usada como estímulo de luz: 0,003, 0,01 (vara ERG), 0,03, 0,1, 0,3, 1,0, 3,0 (combinado vara-cone ERG) e 10 cd.s/m2 . Os potenciais oscilatórios foram filtrados do ERG combinado bastonete-cone, usando um algoritmo fast-Fourrier off-line definido como um filtro de frequência passa-faixa (75 - 300 Hz), conforme descrito anteriormente [21], e a área sob a curva (OP- AUC) entre o tempo implícito das ondas a e b foi calculado.

A partir daí, os pacientes foram adaptados à luz por 10 min, e também foram realizadas medições de ERG fotópico uma série de estímulos de luminância crescentes: 0,1, 0,3, 1,0, 3,0 (cone ERG), 10,0 e 30,0 cd.s/m2, seguido de 30 Hz cintilação (fundo durante a estimulação fotópica = 30 cd/m2).

Tamanho da amostra

A estimativa do tamanho da amostra foi baseada no desvio padrão da área de vazamento de fluoresceína de um estudo anterior onde PRP mais ranibizumabe foi usado para tratamento de retinopatia diabética proliferativa (11). Considerando este estudo anterior, com tamanho amostral de 15 pacientes por grupo, existe um poder de 80% para detectar uma diferença média de 2 mm2 entre os dois grupos.

Estatísticas Os dados da linha de base foram comparados usando análise de variância unidirecional seguida pelo teste de Tukey-Kramer para comparações de médias múltiplas, enquanto comparações de grupo durante o acompanhamento foram realizadas usando análise de covariância (ANCOVA) com "grupo", "tempo" e "grupo cross time" como efeitos, seguido pelo teste Tukey HSD. Os cálculos foram realizados usando JMP 10.0 (SAS). O nível de significância foi estabelecido em p