Funkční hodnocení ischemie myokardu pomocí intrakoronárního elektrokardiogramu (FFRicECG)

INVAZIVNÍ TLAKU ODVOZENÉ INDEXY ZÁVAŽNOSTI STENOZY

Při stabilním onemocnění koronárních tepen (CAD) se PCI nebo bypass koronární artérie (CABG) zaměřují na koronární léze způsobující indukovatelnou ischemii myokardu. S pokrokem technologie umožnil vývoj koronárního tlakového vodícího drátu spolehlivě měřit koronární perfuzní tlak za stenózou, a tedy transstenotické tlakové gradienty. Na základě srovnání s neinvazivními zátěžovými testy byl zaveden koncept frakční průtokové rezervy (FFR). FFR určuje poměr středního distálního koronárního tlaku a středního aortálního tlaku (efektivního koronárního perfuzního tlaku) během (farmakologické) hyperémie. Hodnota FFR blízká 1 je pak ekvivalentní zcela normální koronární arterii, zatímco hraniční hodnota 0,75-0,80 se běžně používá k určení, že PCI je oprávněná.

U FFR je farmakologická hyperémie povinná k vyvolání minimálního a konstantního odporu myokardu, což je základem pro přímou souvislost koronárního tlaku a průtoku. Naproti tomu nedávno zavedená koncepce okamžitého bezvlnového poměru (iFR) tvrdí, že není potřeba podávání farmakologického stresu. Místo toho je koronární tlak analyzován v klidu a během části koronární diastoly, kdy se odpor myokardu považuje za přirozeně konstantní a minimální (tzv. období bez vln).

OMEZENÍ INDEXŮ ZÁVAŽNOSTI STENOZY Z TLAKU PŘI DEFINOVÁNÍ ISCHEMICKÉHO PRAHU

Hlavní omezení indexů závažnosti stenózy odvozených od tlaku souvisí s předpokladem příliš zjednodušených fyziologických konceptů. Klinicky je diagnostická přesnost FFR omezena ve třech scénářích. Za prvé, tlakový gradient vyhodnocený pomocí FFR je kriticky závislý na velikosti odporu nabízeného mikrocirkulací. Při mikrovaskulární dysfunkci zůstává mikrovaskulární rezistence během farmakologické hyperémie neadekvátně vysoká, což znamená, že tlakový gradient napříč stenózou neodráží závažnost epikardiální stenózy (nadhodnocení FFR).

Za druhé, s fokální stenózou, ale dobře zachovanou mikrovaskulární funkcí a minimální difuzní aterosklerózou, může být hyperemický koronární průtok (i když snížený) stále nad ischemickým prahem, ačkoli tlakový gradient naznačuje opak. Za třetí, u těžké difuzní koronární aterosklerózy může být koronární průtok snížen pod ischemický práh, ale pouze s nevýznamným poklesem hyperemického tlakového gradientu (FFR). V souhrnu, ačkoli FFR tvrdí něco jiného, ​​ischemický práh stanovený FFR je nespolehlivý ve významné části patofyziologických a klinických scénářů.

PŘÍMÉ POSOUZENÍ REVERZIVNÍ ISCHÉMIE MYOKARDU INTRAKORONÁRNÍM ELEKTROKARDIOGRAMEM

Elektrokardiogram (EKG) je nepostradatelným nástrojem v diagnostice ischemie myokardu. Běžně používané povrchové EKG je však limitováno zejména při detekci krátkotrvající nebo drobné ischemie myokardu. Navíc ischemie v oblasti levé cirkumflexní koronární arterie je často nezjištěna. Naopak intrakoronární EKG (icECG) je díky své těsné blízkosti k myokardu mnohem citlivější při detekci akutní ischemie myokardu. icECG se získá připojením opakovaně použitelné aligátorové svorky ke koronárnímu vodícímu drátu. S vodicím drátem umístěným v koronární tepně odráží odvozené (pseudo)unipolární ledové EKG lokální epikardiální EKG.

Hodnotu icECG poprvé ukázali Friedman et al. Unipolární icECG bylo zaznamenáno během balónkové dilatace koronární stenózy z vodícího drátu umístěného přes stenózu, která má být dilatována. Ischemické změny v icECG byly pozorovány u 72 % dilatovaných stenóz. V případech bez ischemických změn byl přítomen buď předchozí infarkt myokardu v oblasti procházející balónkovou dilatací, nebo angiografické kolaterály, což je v souladu s představou, že ischemie nebyla indukovatelná u neživotaschopného myokardu nebo jí nebylo možné zabránit dostatečnými kolaterály. Je třeba poznamenat, že změny ST na povrchovém EKG byly pozorovány pouze v 31 % případů.

Při akutní a úplné koronární okluzi je perfuze do závislé oblasti obvykle výrazně snížena, což vysvětluje častý výskyt změn icEKG. Užitečnost icECG však byla prokázána i při částečné koronární okluzi. Experimentálně Battler a kol. prokázali, že během parciální stenózy způsobující pouze mírnou regionální dysfunkci bylo možné po 2-3 minutách pozorovat významné změny segmentu ST v regionálním epikardiálním EKG. Klinicky Hishikari et al. ukázali u pacientů s infarktem myokardu bez elevace ST segmentu (NSTEMI), že elevace ST segmentu v icECG (icECG-STE) byla pozorována u 27,6 % pacientů před PCI a byla častější u lézí viníka LCX. Kromě toho v multivariační analýze icECG-STE předpověděl vyšší maximální hodnoty hladin troponinu, což je v souladu s větším poškozením myokardu. Podobně, ale u pacientů podstupujících elektivní PCI, Uetani et al. ukázaly, že icECG poskytlo užitečnou metodu k predikci postprocedurálního poškození myokardu.

S ohledem na detekci indukovatelné ischemie farmakologickým (vazodilatačním) stresem Balian et al. porovnávali posun ST segmentu v icECG (IST) během intravenózní infuze adenosinu s FFR u 48 pacientů. 81 % pacientů s FFR ≤ 0,80 vykazovalo IST během infuze adenosinu, zatímco 14 % mělo IST s FFR > 0,80. Hlavním omezením studie bylo srovnání nálezů icECG pouze s FFR, a proto mechanismus nesouhlasných výsledků zůstal nejasný. Kromě toho byla volba farmakologického stresoru sporná: perfuzní abnormality vyvolané adenosinem jsou výsledkem heterogenity toku, na rozdíl od cvičení (nebo inotropního farmakologického stresu, např. dobutamin), kde jsou perfuzní abnormality výsledkem ischemie myokardu (zjistitelné elektrokardiogramem).

Cílem této studie je tedy otestovat přesnost intrakoronárního (ic) EKG během farmakologického inotropního stresu (tj. Imitace denní fyzické aktivity) k určení významných koronárních lézí ve srovnání se stanovenými fyziologickými indexy (frakční průtoková rezerva (FFR), okamžitý poměr bez vln (iFR)) a také s kvantitativně stanoveným procentem stenózy průměru (%S) pomocí biplanární koronární angiografie.