Sydänlihaksen iskemian toiminnallinen arviointi intrakoronaarisella elektrokardiogrammilla (FFRicECG)

INVASIIVISESTA PAINEESTA JOHDANNAISET AHTEISTUKSEN VAKAVUUSindeksit

Stabiilin sepelvaltimotaudin (CAD) yhteydessä PCI tai sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG) kohdistuu sepelvaltimovaurioihin, jotka aiheuttavat indusoituvaa sydänlihasiskemiaa. Teknologian kehittymisen myötä sepelvaltimon paineen ohjainvaijerin kehittäminen mahdollisti sepelvaltimon perfuusiopaineen luotettavan mittaamisen stenoosin jälkeen ja siten transstenoosin painegradienttien. Ei-invasiivisiin stressitesteihin tehtyjen vertailujen perusteella otettiin käyttöön FFR (fractional flow reserve) käsite. FFR määrittää keskimääräisen distaalisen sepelvaltimon paineen ja keskimääräisen aorttapaineen (tehollisen sepelvaltimon perfuusiopaineen) suhteen (farmakologisen) hyperemian aikana. FFR-arvo lähellä 1 vastaa tällöin täysin normaalia sepelvaltimoa, kun taas 0,75-0,80:n raja-arvoa käytetään yleisesti määrittämään, että PCI on oikeutettu.

FFR:n yhteydessä farmakologinen hyperemia on pakollinen aiheuttamaan minimaalista ja jatkuvaa sydänlihaksen vastusta, mikä on perusta sepelvaltimopaineen ja virtauksen suoralle suhteelle. Sitä vastoin äskettäin käyttöön otettu hetkellinen aaltovapaa suhde (iFR) väittää poistavansa tarpeen farmakologisen stressin antaminen. Sen sijaan sepelvaltimon painetta analysoidaan levossa ja osan sepelvaltimon diastolia, jolloin sydänlihaksen resistenssin uskotaan olevan luonnostaan ​​vakio ja minimaalinen (ns. aallotonta jakso).

AHTEISTUKSEN VAKAVUUSINDEKSEIDEN PAINEESTA PERUSTUVIEN RAJOITUKSET ISKEEMISTÄ KYNNYSTÄ MÄÄRITTELESSÄ

Suurin rajoitus paineesta johdetuille ahtauman vakavuuden indekseille liittyy oletukseen liian yksinkertaistetuista fysiologisista käsitteistä. Kliinisesti FFR:n diagnostinen tarkkuus on rajoitettu kolmessa skenaariossa. Ensinnäkin FFR:n arvioima painegradientti on kriittisesti riippuvainen mikroverenkierron tarjoaman vastuksen suuruudesta. Mikrovaskulaarisessa toimintahäiriössä mikrovaskulaarinen resistenssi pysyy riittämättömänä korkeana farmakologisen hyperemian aikana, mikä tarkoittaa, että painegradientti stenoosin poikki ei heijasta epikardiaalisen ahtauman vakavuutta (FFR:n yliarviointi).

Toiseksi, fokaalinen ahtauma, mutta hyvin säilynyt mikrovaskulaarinen toiminta ja minimaalinen diffuusi ateroskleroosi, hypereminen sepelvaltimovirtaus (vaikkakin vähentynyt) voi silti olla iskeemisen kynnyksen yläpuolella, vaikka painegradientti viittaa toisin. Kolmanneksi, vaikean diffuusin sepelvaltimon ateroskleroosin yhteydessä sepelvaltimon virtaus voi vähentyä iskeemisen kynnyksen alapuolelle, mutta hyperemisen painegradientin (FFR) lasku on vain merkityksetöntä. Yhteenvetona, vaikka FFR väittää muuta, FFR:n asettama iskeeminen kynnys on epäluotettava merkittävässä osassa patofysiologisia ja kliinisiä skenaarioita.

PÄÄYTYVÄN SYDÄNISEKEMIAN SUORA ARVIOINTI KOKORONAARISELLA SÄHKÖKARDIOGRAMMILLA

Elektrokardiogrammi (EKG) on korvaamaton apu sydänlihasiskemian diagnosoinnissa. Yleisesti käytetty pinta-EKG on kuitenkin rajoitettu erityisesti lyhytkestoisen tai vähäisen sydänlihasiskemian havaitsemisessa. Lisäksi iskemiaa vasemman sepelvaltimon alueella ei usein havaita. Sitä vastoin, koska se on lähellä sydänlihasta, sepelvaltimonsisäinen EKG (icECG) on paljon herkempi havaitsemaan akuuttia sydänlihasiskemiaa. icECG saadaan kiinnittämällä uudelleen käytettävä alligaattoripuristin sepelvaltimon ohjainvaijeriin. Kun ohjauslanka on asetettu sepelvaltimoon, johdettu (pseudo)unipolaarinen jää-EKG heijastaa paikallista epikardiaalista EKG:tä.

icECG:n arvon osoittivat ensin Friedman et ai. Unipolaarinen jää-EKG tallennettiin sepelvaltimon ahtauman pallolaajentamisen aikana laajennettavan stenoosin poikki sijoitetusta ohjauslangasta. Iskeemisiä muutoksia icECG:ssä havaittiin 72 %:lla ahtaumista, jotka olivat laajentuneet. Tapauksissa, joissa ei ollut iskeemisiä muutoksia, joko aiempi sydäninfarkti alueella, jolle tehtiin pallolaajeneminen, tai angiografisia kollateraaleja oli läsnä, mikä on yhdenmukainen sen käsityksen kanssa, että iskemia ei ollut indusoitavissa elottomassa sydänlihaksessa tai estänyt riittävillä vakuuksilla. Huomionarvoista, että ST-muutoksia pinta-EKG:ssä havaittiin vain 31 %:ssa tapauksista.

Akuutissa ja täydellisessä sepelvaltimon okkluusiossa perfuusio riippuvaiselle alueelle vähenee yleensä huomattavasti, mikä selittää usein jää-EKG-muutosten esiintymisen. Kuitenkin icECG:n käyttökelpoisuus on osoitettu myös osittaisen sepelvaltimon tukkeutumisen yhteydessä. Kokeellisesti Battler et ai. osoittivat, että osittaisen ahtauman aikana, joka aiheutti vain lievän alueellisen toimintahäiriön, merkittäviä ST-segmentin muutoksia alueellisessa epikardiaalisessa EKG:ssä voitiin havaita 2-3 minuutin kuluttua. Kliinisesti Hishikari et ai. osoitti potilailla, joilla oli sydäninfarkti ilman ST-segmentin nousua (NSTEMI), että ST-segmentin nousu icECG:ssä (icECG-STE) havaittiin 27,6 %:lla potilaista ennen PCI:tä ja se oli yleisempää LCX-syyllisleesioiden yhteydessä. Lisäksi monimuuttuja-analyysissä icECG-STE ennusti suurempia troponiinitasojen huippuarvoja, mikä on yhdenmukainen suuremman sydänlihasvaurion kanssa. Samalla tavalla, mutta potilailla, joille tehdään elektiivinen PCI, Uetani et ai. osoitti, että icECG tarjosi hyödyllisen menetelmän toimenpiteen jälkeisen sydänlihasvaurion ennustamiseen.

Mitä tulee indusoituvan iskemian havaitsemiseen farmakologisella (verisuonia laajentavalla) stressillä, Balian et ai. verrattiin ST-segmentin muutosta icECG:ssä (IST) suonensisäisen adenosiini-infuusion aikana FFR:ään 48 potilaalla. 81 %:lla potilaista, joiden FFR oli ≤0,80, ilmeni IST adenosiini-infuusion aikana, kun taas 14 %:lla potilaista oli IST, jonka FFR oli >0,80. Suurena rajoituksena tutkimuksessa verrattiin icECG-löydöksiä vain FFR:ään, ja siksi ristiriitaisten tulosten mekanismi jäi epäselväksi. Lisäksi farmakologisen stressitekijän valinta oli kyseenalainen: adenosiinin aiheuttamat perfuusiohäiriöt ovat seurausta virtauksen heterogeenisuudesta, toisin kuin harjoittelu (tai inotrooppinen farmakologinen stressi, esim. dobutamiini), jossa perfuusiohäiriöt ovat seurausta sydänlihasiskemiasta (havaittavissa EKG:lla).

Siten tämän tutkimuksen tavoitteena on testata intrakoronaarisen (ic) EKG:n tarkkuus farmakologisen inotrooppisen stressin aikana (ts. Päivittäisen fyysisen aktiivisuuden jäljittely) merkittävien sepelvaltimon leesioiden määrittämiseksi verrattuna vakiintuneisiin fysiologisiin indekseihin (fraktiovirtausreservi (FFR), hetkellinen aaltoton suhde (iFR)) sekä kvantitatiivisesti määritettyyn prosentuaaliseen halkaisija-stenoosiin (%S) käyttämällä kaksitasoista sepelvaltimoa angiografia.