Funktionel vurdering af myokardieiskæmi ved intrakoronar elektrokardiogram (FFRicECG)

INNVASIVE TRYK-AFLEDTE INDICES FOR STENOSIS ALVARLIGHED

I forbindelse med stabil koronararteriesygdom (CAD), er PCI eller koronararterie-bypasstransplantation (CABG) rettet mod koronare læsioner, der forårsager inducerbar myokardieiskæmi. Med teknologiens fremskridt har udviklingen af ​​en koronar trykstyretråd gjort det muligt pålideligt at måle koronar perfusionstryk nedstrøms for en stenose og derfor trans-stenotiske trykgradienter. På baggrund af sammenligninger med ikke-invasive stresstests blev begrebet fraktionel flowreserve (FFR) introduceret. FFR bestemmer forholdet mellem det gennemsnitlige distale koronartryk og det gennemsnitlige aortatryk (det effektive koronare perfusionstryk) under (farmakologisk) hyperæmi. En FFR-værdi på nær 1 svarer da til en helt normal kranspulsåre, hvorimod en cutoff på 0,75-0,80 almindeligvis bruges til at bestemme, at PCI er berettiget.

Med FFR er farmakologisk hyperæmi obligatorisk for at inducere minimal og konstant myokardieresistens, hvilket er grundlaget for direkte at relatere koronartryk og flow. I modsætning hertil hævder det nyligt introducerede koncept for øjeblikkelig bølgefri ratio (iFR) at undgå behovet for administration af farmakologisk stress. I stedet analyseres koronartryk i hvile og under en del af koronar diastol, hvor myokardieresistens menes at være naturligt konstant og minimal (den såkaldte bølgefri periode).

BEGRÆNSNINGER AF TRYK-AFLEDTE INDICES FOR STENOSES ALVARLIGHED I DEFINERING AF DEN ISÆMISKE TÆRSKEL

En væsentlig begrænsning af trykafledte indekser for stenosesværhedsgrad er relateret til antagelsen om oversimplificerede fysiologiske begreber. Klinisk er den diagnostiske nøjagtighed af FFR begrænset i tre scenarier. For det første er trykgradienten evalueret af FFR kritisk afhængig af størrelsen af ​​modstanden, der tilbydes af mikrocirkulationen. Med mikrovaskulær dysfunktion forbliver mikrovaskulær resistens utilstrækkelig høj under farmakologisk hyperæmi, hvilket betyder, at trykgradienten over stenosen ikke afspejler sværhedsgraden af ​​epikardiel stenose (overestimering af FFR).

For det andet, med en fokal stenose, men velbevaret mikrovaskulær funktion og minimal diffus åreforkalkning, kan hyperæmisk koronar flow (skønt reduceret) stadig være over den iskæmiske tærskel, selvom trykgradienten antyder noget andet. For det tredje, med svær diffus koronar aterosklerose, kan koronar flow reduceres under den iskæmiske tærskel, men med kun et ubetydeligt fald i den hyperæmiske trykgradient (FFR). Sammenfattende, selvom FFR hævder andet, er den iskæmiske tærskel, der er fastsat af FFR, upålidelig i en betydelig del af patofysiologiske og kliniske scenarier.

DIREKTE VURDERING AF REVERSIBEL MYOKARDIEISKEMI VED INTRAKORONAR ELEKTROKARDIOGRAM

Elektrokardiogrammet (EKG) er et uundværligt værktøj til diagnosticering af myokardieiskæmi. Det almindeligt anvendte overflade-EKG er dog begrænset, især til påvisning af kortvarig eller mindre myokardieiskæmi. Ydermere er iskæmi i territoriet af venstre cirkumfleks koronararterie ofte uopdaget. Omvendt er det intrakoronare EKG (icECG) på grund af dets tætte nærhed til myokardiet meget mere følsomt til at påvise akut myokardieiskæmi. icECG'et opnås ved at fastgøre en genanvendelig alligatorklemme til en koronar guidewire. Med guidewiren placeret i en kranspulsåre afspejler det afledte (pseudo)unipolære icECG lokalt epikardie-EKG.

Værdien af ​​icECG blev først vist af Friedman et al. Unipolært icECG blev registreret under ballonudvidelse af koronar stenose fra guidewiren placeret på tværs af stenosen, der skulle udvides. Iskæmiske ændringer i icECG blev observeret i 72 % af de udvidede stenoser. I tilfældene uden iskæmiske forandringer var der enten et tidligere myokardieinfarkt i territoriet, der undergik ballondilatation, eller angiografiske collateraler til stede, i overensstemmelse med den opfattelse, at iskæmi ikke var inducerbar i ikke-levedygtigt myokardium eller forhindret af tilstrækkelige collateraler. Det skal bemærkes, at ST-forandringer i overflade-EKG'et kun blev set i 31% af tilfældene.

Ved akut og fuldstændig koronar okklusion er perfusion til det afhængige territorium sædvanligvis alvorligt reduceret, hvilket forklarer den hyppige forekomst af icECG-forandringer. Imidlertid er anvendeligheden af ​​icECG også blevet vist med delvis koronar okklusion. Eksperimentelt har Battler et al. viste, at under en partiel stenose, der kun producerede mild regional dysfunktion, kunne signifikante ST-segmentændringer i regionalt epikardie-EKG observeres efter 2-3 minutter. Klinisk har Hishikari et al. viste hos patienter med ikke-ST-segment elevation myokardieinfarkt (NSTEMI), at ST-segment-elevation i icECG (icECG-STE) blev observeret hos 27,6 % af patienterne før PCI og var mere almindelig med LCX synderen læsioner. Ydermere forudsagde icECG-STE i multivariat analyse større topværdier af troponinniveauer, i overensstemmelse med større myokardieskade. Tilsvarende, men hos patienter, der gennemgår elektiv PCI, Uetani et al. viste, at icECG gav en nyttig metode til at forudsige post-procedurel myokardieskade.

Med hensyn til påvisning af inducerbar iskæmi ved farmakologisk (vasodilatorisk) stress, Balian et al. sammenlignede STsegment-skift i icECG (IST) under intravenøs adenosin-infusion med FFR hos 48 patienter. 81% af patienterne med en FFR ≤0,80 viste IST under adenosin-infusion, mens 14% havde IST med en FFR >0,80. Som en væsentlig begrænsning sammenlignede undersøgelsen kun icECG-fund med FFR, og derfor forblev mekanismen for uoverensstemmende resultater uklar. Desuden var valget af den farmakologiske stressor tvivlsom: perfusionsabnormiteterne induceret af adenosin er resultatet af flow-heterogenitet, i modsætning til træning (eller inotropisk farmakologisk stress, f.eks. dobutamin), hvor perfusionsabnormiteterne er resultatet af myokardieiskæmi (kan påvises ved elektrokardiogrammet).

Målet med denne undersøgelse er således at teste nøjagtigheden af ​​intrakoronar (ic) EKG under farmakologisk inotropisk stress (dvs. Efterligning af daglig fysisk aktivitet) for at bestemme signifikante koronare læsioner i sammenligning med etablerede fysiologiske indekser (fraktionel flowreserve (FFR), øjeblikkeligt bølgefrit forhold (iFR)) samt med kvantitativt bestemt procentvis diameter stenose (%S) ved brug af biplan koronar. angiografi.