Valutazione funzionale dell'ischemia miocardica mediante elettrocardiogramma intracoronarico (FFRicECG)

INDICI DI GRAVITÀ DELLA STENOSI DA PRESSIONE INVASIVA

Nel contesto della malattia coronarica stabile (CAD), PCI o innesto di bypass coronarico (CABG) si rivolge alle lesioni coronariche che causano ischemia miocardica inducibile. Con il progresso della tecnologia, lo sviluppo di un filo guida per la pressione coronarica ha consentito di misurare in modo affidabile la pressione di perfusione coronarica a valle di una stenosi e quindi i gradienti pressori trans-stenotici. Sulla base di confronti con stress test non invasivi, è stato introdotto il concetto di riserva di flusso frazionario (FFR). La FFR determina il rapporto tra la pressione coronarica distale media e la pressione aortica media (la pressione di perfusione coronarica effettiva) durante l'iperemia (farmacologica). Un valore FFR vicino a 1 è quindi equivalente a un'arteria coronarica totalmente normale, mentre un valore limite di 0,75-0,80 è comunemente utilizzato per determinare che il PCI è giustificato.

Con la FFR, l'iperemia farmacologica è obbligatoria per indurre una resistenza miocardica minima e costante, che è la base per correlare direttamente la pressione coronarica e il flusso. somministrazione di stress farmacologico. Invece, la pressione coronarica viene analizzata a riposo e durante parte della diastole coronarica, quando si ritiene che la resistenza miocardica sia naturalmente costante e minima (il cosiddetto periodo senza onde).

LIMITAZIONI DEGLI INDICI DERIVATI DALLA PRESSIONE DI GRAVITÀ DELLA STENOSI NELLA DEFINIZIONE DELLA SOGLIA ISCHEMICA

Una delle principali limitazioni degli indici di gravità della stenosi derivati ​​dalla pressione è correlata all'assunzione di concetti fisiologici eccessivamente semplificati. Clinicamente, l'accuratezza diagnostica della FFR è limitata in tre scenari. In primo luogo, il gradiente di pressione valutato dalla FFR dipende in modo critico dall'entità della resistenza offerta dalla microcircolazione. Con la disfunzione microvascolare, la resistenza microvascolare rimane inadeguatamente elevata durante l'iperemia farmacologica, il che significa che il gradiente di pressione attraverso la stenosi non riflette la gravità della stenosi epicardica (sovrastima della FFR).

In secondo luogo, con una stenosi focale, ma una funzione microvascolare ben conservata e un'aterosclerosi diffusa minima, il flusso coronarico iperemico (sebbene ridotto) può essere ancora al di sopra della soglia ischemica, sebbene il gradiente di pressione suggerisca il contrario. In terzo luogo, con l'aterosclerosi coronarica diffusa grave, il flusso coronarico può essere ridotto al di sotto della soglia ischemica, ma con solo una caduta insignificante del gradiente pressorio iperemico (FFR). In sintesi, sebbene la FFR affermi il contrario, la soglia ischemica fissata dalla FFR è inaffidabile in una percentuale significativa di scenari fisiopatologici e clinici.

VALUTAZIONE DIRETTA DELL'ISCHEMIA MIOCARDIALE REVERSIBILE MEDIANTE ELETTROCARDIOGRAMMA INTRACORONARIO

L'elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento indispensabile nella diagnosi dell'ischemia miocardica. L'ECG di superficie comunemente usato è tuttavia limitato soprattutto nel rilevare ischemia miocardica di breve durata o minore. Inoltre, l'ischemia nel territorio dell'arteria coronaria circonflessa sinistra spesso non viene rilevata. Al contrario, a causa della sua stretta vicinanza al miocardio, l'ECG intracoronarico (icECG) è molto più sensibile nel rilevare l'ischemia miocardica acuta. L'icECG si ottiene collegando un morsetto a coccodrillo riutilizzabile a un filo guida coronarico. Con il filo guida posizionato in un'arteria coronaria, l'icECG derivato (pseudo) unipolare riflette l'ECG epicardico locale.

Il valore dell'icECG è stato mostrato per la prima volta da Friedman et al. L'icECG unipolare è stato registrato durante la dilatazione con palloncino della stenosi coronarica dal filo guida posizionato attraverso la stenosi da dilatare. I cambiamenti ischemici nell'icECG sono stati osservati nel 72% delle stenosi dilatate. Nei casi senza alterazioni ischemiche, erano presenti o un precedente infarto miocardico nel territorio sottoposto a dilatazione con palloncino o collaterali angiografici, coerentemente con l'idea che l'ischemia non fosse inducibile nel miocardio non vitale o prevenuta da collaterali sufficienti. Da notare che i cambiamenti ST nell'ECG di superficie sono stati osservati solo nel 31% dei casi.

Con l'occlusione coronarica acuta e completa, la perfusione nel territorio dipendente è solitamente gravemente ridotta, il che spiega la frequente presenza di alterazioni dell'icECG. Tuttavia, l'utilità dell'icECG è stata dimostrata anche con l'occlusione coronarica parziale. Sperimentalmente, Battler et al. hanno dimostrato che durante una stenosi parziale che produce solo una lieve disfunzione regionale, dopo 2-3 minuti si possono osservare cambiamenti significativi del segmento ST nell'ECG epicardico regionale. Clinicamente, Hishikari et al. ha mostrato nei pazienti con infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) che il sopraslivellamento del tratto ST nell'icECG (icECG-STE) è stato osservato nel 27,6% dei pazienti prima del PCI ed era più comune con le lesioni colpevoli di LCX. Inoltre, nell'analisi multivariata, l'icECG-STE ha predetto maggiori valori di picco dei livelli di troponina, coerenti con una maggiore lesione miocardica. Allo stesso modo, ma nei pazienti sottoposti a PCI elettivo, Uetani et al. ha dimostrato che l'icECG ha fornito un metodo utile per prevedere il danno miocardico post-procedurale.

Per quanto riguarda il rilevamento dell'ischemia inducibile mediante stress farmacologico (vasodilatatore), Balian et al. ha confrontato lo spostamento del segmento ST nell'icECG (IST) durante l'infusione endovenosa di adenosina con FFR in 48 pazienti. L'81% dei pazienti con FFR ≤0,80 ha mostrato IST durante l'infusione di adenosina, mentre il 14% ha avuto IST con FFR >0,80. Come limitazione principale, lo studio ha confrontato i risultati dell'icECG solo con la FFR e, pertanto, il meccanismo dei risultati discordanti è rimasto poco chiaro. Inoltre, la scelta del fattore di stress farmacologico era discutibile: le anomalie di perfusione indotte dall'adenosina sono il risultato dell'eterogeneità del flusso, in contrasto con l'esercizio (o lo stress farmacologico inotropo, ad es. dobutamina), dove le anomalie della perfusione sono il risultato di ischemia miocardica (rilevabile dall'elettrocardiogramma).

Pertanto, l'obiettivo di questo studio è testare l'accuratezza dell'ECG intracoronarico (ic) durante lo stress inotropo farmacologico (es. Imitazione dell'attività fisica quotidiana) per determinare lesioni coronariche significative rispetto agli indici fisiologici stabiliti (riserva di flusso frazionario (FFR), rapporto istantaneo senza onde (iFR)) nonché con stenosi del diametro percentuale determinata quantitativamente (% S) utilizzando la coronaria biplanare angiografia.