Functionele beoordeling van myocardischemie door intracoronair elektrocardiogram (FFRicECG)

INVASIEVE DRUK-AFGELEIDE INDICES VAN STENOSE-ERNST

In de setting van stabiele coronaire hartziekte (CAD), richt PCI of coronaire bypassoperatie (CABG) zich op coronaire laesies die induceerbare myocardischemie veroorzaken. Met de voortschrijdende technologie maakte de ontwikkeling van een voerdraad voor coronaire druk het mogelijk om op betrouwbare wijze de coronaire perfusiedruk te meten stroomafwaarts van een stenose en dus trans-stenotische drukgradiënten. Op basis van vergelijkingen met niet-invasieve stresstesten werd het concept van fractionele stroomreserve (FFR) geïntroduceerd. FFR bepaalt de verhouding tussen de gemiddelde distale coronaire druk en de gemiddelde aortadruk (de effectieve coronaire perfusiedruk) tijdens (farmacologische) hyperemie. Een FFR-waarde van bijna 1 komt dan overeen met een volledig normale kransslagader, terwijl een grenswaarde van 0,75-0,80 gewoonlijk wordt gebruikt om te bepalen of PCI gerechtvaardigd is.

Met FFR is farmacologische hyperemie verplicht om minimale en constante myocardiale weerstand te induceren, wat de basis is om coronaire druk en flow direct in verband te brengen. Het onlangs geïntroduceerde concept van de instantaneous wave-free ratio (iFR) claimt daarentegen de noodzaak van toediening van farmacologische stress. In plaats daarvan wordt de coronaire druk geanalyseerd in rust en tijdens een deel van de coronaire diastole, wanneer wordt aangenomen dat de myocardweerstand van nature constant en minimaal is (de zogenaamde golfvrije periode).

BEPERKINGEN VAN VAN DRUK AFGELEIDE INDICES VAN STENOSE ERNST BIJ HET DEFINIËREN VAN DE ISCHEMIC DREMPEL

Een belangrijke beperking van drukafgeleide indices van de ernst van stenose houdt verband met de aanname van te vereenvoudigde fysiologische concepten. Klinisch is de diagnostische nauwkeurigheid van FFR beperkt in drie scenario's. Ten eerste is de door FFR geëvalueerde drukgradiënt kritisch afhankelijk van de grootte van de weerstand die wordt geboden door de microcirculatie. Bij microvasculaire disfunctie blijft de microvasculaire weerstand onvoldoende hoog tijdens farmacologische hyperemie, wat betekent dat de drukgradiënt over de stenose niet de ernst van de epicardiale stenose weergeeft (overschatting van FFR).

Ten tweede, met een focale stenose, maar goed behouden microvasculaire functie en minimale diffuse atherosclerose, kan hyperemische coronaire flow (hoewel verminderd) nog steeds boven de ischemische drempel liggen, hoewel de drukgradiënt anders suggereert. Ten derde kan bij ernstige diffuse coronaire atherosclerose de coronaire stroom worden verminderd tot onder de ischemische drempel, maar met slechts een onbeduidende daling van de hyperemische drukgradiënt (FFR). Samenvattend, hoewel FFR anders beweert, is de door FFR vastgestelde ischemische drempel onbetrouwbaar in een aanzienlijk deel van de pathofysiologische en klinische scenario's.

DIRECTE BEOORDELING VAN OMKEERBARE MYOCARDISCHEMIE DOOR INTRACORONAIR ELEKTROCARDIOGRAM

Het elektrocardiogram (ECG) is een onmisbaar hulpmiddel bij de diagnose van myocardischemie. Het veelgebruikte oppervlakte-ECG is echter beperkt, vooral bij het detecteren van kortdurende of lichte myocardischemie. Bovendien wordt ischemie in het territorium van de linker circumflex kransslagader vaak niet opgemerkt. Omgekeerd is het intracoronaire ECG (icECG) vanwege de nabijheid van het myocardium veel gevoeliger voor het detecteren van acute myocardischemie. Het icECG wordt verkregen door een herbruikbare krokodillenklem aan een coronaire voerdraad te bevestigen. Met de voerdraad in een kransslagader geplaatst, weerspiegelt het afgeleide (pseudo)unipolaire icECG het lokale epicardiale ECG.

De waarde van het icECG werd voor het eerst getoond door Friedman et al. Unipolair icECG werd opgenomen tijdens ballondilatatie van coronaire stenose vanaf de voerdraad die over de te verwijden stenose was geplaatst. Ischemische veranderingen in het icECG werden waargenomen bij 72% van de verwijde stenosen. In de gevallen zonder ischemische veranderingen was ofwel een eerder myocardinfarct in het territorium dat ballondilatatie onderging of waren angiografische collateralen aanwezig, consistent met het idee dat ischemie niet induceerbaar was in niet-levensvatbaar myocardium of werd voorkomen door voldoende collateralen. Merk op dat ST-veranderingen in het oppervlakte-ECG slechts in 31% van de gevallen werden gezien.

Bij acute en volledige coronaire occlusie is de perfusie naar het afhankelijke gebied meestal ernstig verminderd, wat het frequent optreden van icECG-veranderingen verklaart. Het nut van het icECG is echter ook aangetoond bij gedeeltelijke coronaire occlusie. Experimenteel hebben Battler et al. toonden aan dat tijdens een partiële stenose die slechts milde regionale disfunctie veroorzaakte, na 2-3 minuten significante ST-segmentveranderingen in regionaal epicardiaal ECG konden worden waargenomen. Klinisch, Hishikari et al. toonde bij patiënten met een niet-ST-segment elevatie myocardinfarct (NSTEMI) aan dat ST-segment elevatie in het icECG (icECG-STE) werd waargenomen bij 27,6% van de patiënten vóór PCI en kwam vaker voor bij LCX culprit laesies. Bovendien voorspelde icECG-STE in multivariate analyse grotere piekwaarden van troponinespiegels, consistent met grotere myocardbeschadiging. Evenzo, maar bij patiënten die electieve PCI ondergaan, Uetani et al. toonde aan dat icECG een bruikbare methode bood om post-procedureel myocardletsel te voorspellen.

Met betrekking tot de detectie van induceerbare ischemie door farmacologische (vaatverwijdende) stress, Balian et al. vergeleek STsegment-verschuiving in het icECG (IST) tijdens intraveneuze adenosine-infusie met FFR bij 48 patiënten. 81% van de patiënten met een FFR ≤0,80 vertoonde IST tijdens adenosine-infusie, terwijl 14% IST had met een FFR >0,80. Als een belangrijke beperking vergeleek de studie icECG-bevindingen alleen met FFR en daarom bleef het mechanisme van tegenstrijdige resultaten onduidelijk. Bovendien was de keuze van de farmacologische stressor twijfelachtig: de door adenosine geïnduceerde perfusieafwijkingen zijn het resultaat van flowheterogeniteit, in tegenstelling tot inspanning (of inotrope farmacologische stress, bijv. dobutamine), waarbij de perfusieafwijkingen het gevolg zijn van myocardischemie (detecteerbaar door het elektrocardiogram).

Het doel van deze studie is dus om de nauwkeurigheid van intracoronair (ic) ECG te testen tijdens farmacologische inotrope stress (d.w.z. Imitatie van dagelijkse fysieke activiteit) om significante coronaire laesies te bepalen in vergelijking met gevestigde fysiologische indices (fractional flow reserve (FFR), instantaneous wave-free ratio (iFR)) evenals met kwantitatief bepaalde procentuele diameterstenose (%S) met behulp van biplane coronaire angiografie.