Funktionelle Beurteilung der Myokardischämie durch intrakoronares Elektrokardiogramm (FFRicECG)

DURCH INVASIVEN DRUCK ABGELEISTETE INDIZES DER SCHWERE DER STENOSE

Im Rahmen einer stabilen koronaren Herzkrankheit (KHK) zielt PCI oder Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) auf Koronarläsionen ab, die eine induzierbare Myokardischämie verursachen. Mit dem technologischen Fortschritt ermöglichte die Entwicklung eines Koronardruck-Führungsdrahts die zuverlässige Messung des koronaren Perfusionsdrucks stromabwärts einer Stenose und damit des transstenotischen Druckgradienten. Auf Basis von Vergleichen mit nichtinvasiven Stresstests wurde das Konzept der Fractional Flow Reserve (FFR) eingeführt. Die FFR bestimmt das Verhältnis von mittlerem distalem Koronardruck und mittlerem Aortendruck (dem effektiven Koronarperfusionsdruck) während einer (pharmakologischen) Hyperämie. Ein FFR-Wert von nahe 1 entspricht dann einer völlig normalen Koronararterie, während ein Grenzwert von 0,75-0,80 üblicherweise verwendet wird, um festzustellen, dass eine PCI gerechtfertigt ist.

Bei der FFR ist eine pharmakologische Hyperämie zwingend erforderlich, um einen minimalen und konstanten myokardialen Widerstand zu induzieren, der die Grundlage für einen direkten Zusammenhang zwischen Koronardruck und -fluss bildet Verabreichung von pharmakologischem Stress. Stattdessen wird der Koronardruck in Ruhe und während eines Teils der Koronardiastole analysiert, wenn angenommen wird, dass der myokardiale Widerstand von Natur aus konstant und minimal ist (die sogenannte wellenfreie Periode).

EINSCHRÄNKUNGEN DER DURCH DRUCK ABGELEITETEN INDIZES DER STENOSE-SCHWERE BEI ​​DER DEFINITION DER ISCHÄMISCHEN SCHWELLE

Eine wesentliche Einschränkung der vom Druck abgeleiteten Indizes der Schwere der Stenose hängt mit der Annahme übervereinfachter physiologischer Konzepte zusammen. Klinisch ist die diagnostische Genauigkeit der FFR in drei Szenarien eingeschränkt. Erstens hängt der durch FFR bewertete Druckgradient entscheidend von der Größe des Widerstands ab, den die Mikrozirkulation bietet. Bei mikrovaskulärer Dysfunktion bleibt der mikrovaskuläre Widerstand während der pharmakologischen Hyperämie unzureichend hoch, sodass der Druckgradient über die Stenose nicht den Schweregrad der epikardialen Stenose widerspiegelt (Überschätzung der FFR).

Zweitens kann bei fokaler Stenose, aber gut erhaltener mikrovaskulärer Funktion und minimaler diffuser Arteriosklerose der hyperämische Koronarfluss (obwohl reduziert) immer noch über der Ischämieschwelle liegen, obwohl der Druckgradient etwas anderes vermuten lässt. Drittens kann bei schwerer diffuser koronarer Atherosklerose der Koronarfluss unter die ischämische Schwelle reduziert werden, jedoch mit nur einem unbedeutenden Abfall des hyperämischen Druckgradienten (FFR). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die durch die FFR festgelegte ischämische Schwelle in einem erheblichen Teil der pathophysiologischen und klinischen Szenarien unzuverlässig ist, obwohl die FFR etwas anderes behauptet.

DIREKTE BEURTEILUNG REVERSIBLE MYOKARDISCHÄMIE DURCH INTRAKORONARES ELEKTROKARDIOGRAMM

Das Elektrokardiogramm (EKG) ist ein unverzichtbares Hilfsmittel in der Diagnostik der Myokardischämie. Das üblicherweise verwendete Oberflächen-EKG ist jedoch insbesondere beim Nachweis einer kurz andauernden oder geringfügigen Myokardischämie eingeschränkt. Darüber hinaus bleibt eine Ischämie im Bereich der linken Koronararterie zirkumflex oft unentdeckt. Umgekehrt ist das intrakoronare EKG (icECG) aufgrund seiner Nähe zum Myokard viel empfindlicher bei der Erkennung einer akuten Myokardischämie. Das Eis-EKG wird durch Anbringen einer wiederverwendbaren Krokodilklemme an einem koronaren Führungsdraht erhalten. Wenn der Führungsdraht in einer Koronararterie positioniert ist, spiegelt das abgeleitete (pseudo-)unipolare Eis-EKG das lokale epikardiale EKG wider.

Der Wert des Eis-EKG wurde erstmals von Friedman et al. Unipolares icECG wurde während der Ballondilatation einer Koronarstenose von dem Führungsdraht aufgezeichnet, der über der zu dilatierenden Stenose positioniert war. Ischämische Veränderungen im icECG wurden bei 72 % der dilatierten Stenosen beobachtet. In den Fällen ohne ischämische Veränderungen lagen entweder ein früherer Myokardinfarkt im Bereich der Ballondilatation oder angiographische Kollateralen vor, was mit der Vorstellung übereinstimmt, dass eine Ischämie in einem nicht lebensfähigen Myokard nicht induzierbar war oder durch ausreichende Kollateralen verhindert wurde. Bemerkenswerterweise wurden ST-Veränderungen im Oberflächen-EKG nur in 31 % der Fälle gesehen.

Bei akutem und vollständigem Koronarverschluss ist die Durchblutung des abhängigen Territoriums meist stark reduziert, was das häufige Auftreten von eisEKG-Veränderungen erklärt. Aber auch bei einem partiellen Koronarverschluss hat sich der Nutzen des Eis-EKGs gezeigt. Experimentell haben Battler et al. zeigten, dass während einer partiellen Stenose, die nur eine leichte regionale Dysfunktion hervorruft, signifikante ST-Strecken-Veränderungen im regionalen epikardialen EKG nach 2-3 Minuten beobachtet werden konnten. Klinisch haben Hishikari et al. zeigten bei Patienten mit Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI), dass eine ST-Strecken-Hebung im icECG (icECG-STE) bei 27,6 % der Patienten vor der PCI beobachtet wurde und bei LCX-Schuldläsionen häufiger auftrat. Darüber hinaus sagte icECG-STE in der multivariaten Analyse größere Spitzenwerte der Troponinspiegel voraus, was mit einer größeren Myokardschädigung vereinbar ist. In ähnlicher Weise, aber bei Patienten, die sich einer elektiven PCI unterziehen, haben Uetani et al. zeigten, dass icECG eine nützliche Methode zur Vorhersage einer postoperativen Myokardverletzung darstellt.

Im Hinblick auf den Nachweis einer induzierbaren Ischämie durch pharmakologischen (vasodilatatorischen) Stress haben Balian et al. verglichen die ST-Segment-Verschiebung im Eis-EKG (IST) während der intravenösen Adenosin-Infusion mit der FFR bei 48 Patienten. 81 % der Patienten mit einer FFR ≤ 0,80 zeigten eine IST während der Adenosininfusion, während 14 % eine IST mit einer FFR > 0,80 hatten. Als wesentliche Einschränkung verglich die Studie die icECG-Befunde nur mit der FFR und daher blieb der Mechanismus der widersprüchlichen Ergebnisse unklar. Darüber hinaus war die Wahl des pharmakologischen Stressors fragwürdig: Die durch Adenosin induzierten Perfusionsstörungen sind das Ergebnis einer Flussheterogenität, im Gegensatz zu körperlicher Anstrengung (oder inotropem pharmakologischem Stress, z. Dobutamin), wobei die Durchblutungsstörungen das Ergebnis einer myokardialen Ischämie sind (nachweisbar durch das Elektrokardiogramm).

Daher ist das Ziel dieser Studie, die Genauigkeit des intrakoronaren (ic) EKG während pharmakologisch inotroper Belastung (d. h. Nachahmung der täglichen körperlichen Aktivität) zur Bestimmung signifikanter Koronarläsionen im Vergleich zu etablierten physiologischen Indizes (fractional flow reserve (FFR), instantaneous wave-free ratio (iFR)) sowie mit quantitativ bestimmten Percent Diameter Stenosis (%S) mittels biplane coronar Angiographie.