Функциональная оценка ишемии миокарда по внутрикоронарной электрокардиограмме (FFRicECG)

ПОКАЗАТЕЛИ ТЯЖЕСТИ СТЕНОЗА ПО ИНВАЗИВНОМУ ДАВЛЕНИЮ

При стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) нацелены на поражения коронарных артерий, вызывающие индуцибельную ишемию миокарда. С развитием технологий разработка проводника для измерения коронарного давления позволила надежно измерять коронарное перфузионное давление ниже по течению от стеноза и, следовательно, трансстенотические градиенты давления. На основе сравнения с неинвазивными стресс-тестами была введена концепция частичного резерва кровотока (FFR). FFR определяет соотношение среднего дистального коронарного давления и среднего давления в аорте (эффективное коронарное перфузионное давление) во время (фармакологической) гиперемии. Значение FFR, близкое к 1, эквивалентно полностью нормальной коронарной артерии, тогда как пороговое значение 0,75–0,80 обычно используется для определения необходимости ЧКВ.

При FFR фармакологическая гиперемия обязательна для индукции минимального и постоянного сопротивления миокарда, что является основой для прямой связи коронарного давления и кровотока. введение фармакологического стресса. Вместо этого коронарное давление анализируют в покое и во время части коронарной диастолы, когда считается, что сопротивление миокарда естественно постоянно и минимально (так называемый безволновой период).

ОГРАНИЧЕНИЯ ДАВЛИТЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТЯЖЕСТИ СТЕНОЗА ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРОГА

Основное ограничение индексов тяжести стеноза, полученных по давлению, связано с допущением слишком упрощенных физиологических концепций. Клинически диагностическая точность FFR ограничена в трех сценариях. Во-первых, градиент давления, оцениваемый с помощью FFR, критически зависит от величины сопротивления, обеспечиваемого микроциркуляторным руслом. При микрососудистой дисфункции микрососудистое сопротивление остается неадекватно высоким во время фармакологической гиперемии, а это означает, что градиент давления на стенозе не отражает тяжести эпикардиального стеноза (завышение FFR).

Во-вторых, при очаговом стенозе, но хорошо сохранной микрососудистой функции и минимальном диффузном атеросклерозе гиперемированный коронарный кровоток (хотя и сниженный) все же может быть выше ишемического порога, хотя градиент давления свидетельствует об обратном. В-третьих, при выраженном диффузном коронарном атеросклерозе коронарный кровоток может быть снижен ниже ишемического порога, но лишь с незначительным падением гиперемического градиента давления (ФДД). Таким образом, хотя FFR утверждает обратное, ишемический порог, установленный FFR, ненадежен в значительной части патофизиологических и клинических сценариев.

ПРЯМАЯ ОЦЕНКА ОБРАТИМОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПО ВНУТРИКОРОНАРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

Электрокардиограмма (ЭКГ) является незаменимым инструментом в диагностике ишемии миокарда. Однако обычно используемая поверхностная ЭКГ ограничена, особенно при выявлении кратковременной или незначительной ишемии миокарда. Кроме того, ишемия на территории левой огибающей коронарной артерии часто не выявляется. И наоборот, из-за непосредственной близости к миокарду интракоронарная ЭКГ (ИКЭКГ) гораздо более чувствительна при выявлении острой ишемии миокарда. ИКЭКГ получают путем прикрепления многоразового зажима типа «крокодил» к коронарному проводнику. При расположении проводника в коронарной артерии полученная (псевдо)униполярная иоЭКГ отражает локальную эпикардиальную ЭКГ.

Значение icECG было впервые показано Friedman et al. Униполярная иоЭКГ регистрировалась во время баллонной дилатации стеноза коронарных артерий от проводника, расположенного поперек стеноза, подлежащего дилатации. Ишемические изменения на ИКЭКГ наблюдались в 72% дилатационных стенозов. В случаях без ишемических изменений либо перенесенный ранее инфаркт миокарда в зоне баллонной дилатации, либо ангиографические коллатерали присутствовали, что согласуется с представлением о том, что ишемия не индуцируется в нежизнеспособном миокарде или предотвращается достаточным количеством коллатералей. Следует отметить, что изменения сегмента ST на поверхностной ЭКГ наблюдались только в 31% случаев.

При острой и полной окклюзии коронарных артерий перфузия в зависимую область обычно сильно снижена, что объясняет частое появление изменений ИКЭКГ. Однако полезность icECG также была показана при частичной окклюзии коронарных артерий. Экспериментально Баттлер и соавт. продемонстрировали, что при частичном стенозе, вызывающем лишь легкую регионарную дисфункцию, значительные изменения сегмента ST на регионарной эпикардиальной ЭКГ можно было наблюдать через 2-3 минуты. Клинически Hishikari et al. показали, что у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) подъем сегмента ST на icECG (icECG-STE) наблюдался у 27,6% пациентов до ЧКВ и чаще встречался при поражениях, вызывающих LCX. Кроме того, в многофакторном анализе иЭЭКГ-ЭСТ предсказывала более высокие пиковые значения уровней тропонина, что соответствовало большему повреждению миокарда. Аналогичным образом, но у пациентов, перенесших плановое ЧКВ, Uetani et al. показали, что icECG представляет собой полезный метод для прогнозирования постпроцедурного повреждения миокарда.

Что касается выявления индуцируемой ишемии с помощью фармакологического (вазодилататорного) стресса, Balian et al. сравнили сдвиг сегмента ST на icECG (IST) во время внутривенной инфузии аденозина с FFR у 48 пациентов. У 81% пациентов с ФРК ≤0,80 наблюдалась ИСТ во время инфузии аденозина, в то время как у 14% была ИСТ с ФРК >0,80. В качестве основного ограничения исследование сравнивало результаты icECG только с FFR, и поэтому механизм противоречивых результатов оставался неясным. Кроме того, выбор фармакологического стрессора был сомнительным: аномалии перфузии, вызванные аденозином, являются результатом неоднородности потока, в отличие от физической нагрузки (или инотропного фармакологического стресса, например добутамин), где нарушения перфузии являются результатом ишемии миокарда (выявляемой на электрокардиограмме).

Таким образом, целью данного исследования является проверка точности интракоронарной (ic) ЭКГ во время фармакологического инотропного стресса (т.е. Имитация ежедневной физической нагрузки) для определения значительных поражений коронарных артерий в сравнении с установленными физиологическими показателями (фракционный резерв кровотока (ФРК), мгновенный коэффициент свободного от волнения (iFR)) и с количественно определяемым процентным стенозом диаметра (%S) с использованием биплоскостного коронарного ангиография.