Funkcjonalna ocena niedokrwienia mięśnia sercowego za pomocą elektrokardiogramu wewnątrzwieńcowego (FFRicECG)

CIŚNIENIOWE INWAZYJNE WSKAŹNIKI NASILENIA ZWĘŻENIA

W przypadku stabilnej choroby wieńcowej (CAD) PCI lub pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) są ukierunkowane na zmiany wieńcowe powodujące indukowane niedokrwienie mięśnia sercowego. Wraz z postępem technologicznym, opracowanie prowadnika ciśnienia wieńcowego umożliwiło niezawodny pomiar ciśnienia perfuzji wieńcowej poniżej zwężenia, a tym samym transstenotycznych gradientów ciśnienia. Na podstawie porównań do nieinwazyjnych testów obciążeniowych wprowadzono pojęcie frakcyjnej rezerwy przepływu (FFR). FFR określa stosunek średniego dystalnego ciśnienia wieńcowego do średniego ciśnienia w aorcie (efektywne ciśnienie perfuzji wieńcowej) podczas (farmakologicznego) przekrwienia. Wartość FFR bliska 1 jest zatem równoważna całkowicie normalnej tętnicy wieńcowej, podczas gdy wartość odcięcia 0,75-0,80 jest powszechnie stosowana do określenia, czy PCI jest uzasadniona.

W przypadku FFR przekrwienie farmakologiczne jest konieczne do wywołania minimalnego i stałego oporu mięśnia sercowego, który jest podstawą do bezpośredniego powiązania ciśnienia wieńcowego i przepływu. podawanie stresu farmakologicznego. Zamiast tego ciśnienie wieńcowe jest analizowane w spoczynku i podczas części rozkurczu wieńcowego, kiedy uważa się, że opór mięśnia sercowego jest naturalnie stały i minimalny (tzw. okres bez fali).

OGRANICZENIA ciśnieniowych wskaźników nasilenia zwężenia w określaniu progu niedokrwiennego

Główne ograniczenie ciśnieniowych wskaźników ciężkości zwężenia jest związane z założeniem nadmiernie uproszczonych koncepcji fizjologicznych. Klinicznie dokładność diagnostyczna FFR jest ograniczona w trzech scenariuszach. Po pierwsze, gradient ciśnienia oceniany przez FFR jest krytycznie zależny od wielkości oporu stawianego przez mikrokrążenie. W przypadku dysfunkcji mikrokrążenia opór mikrokrążenia pozostaje niewystarczająco wysoki podczas przekrwienia farmakologicznego, co oznacza, że ​​gradient ciśnienia w poprzek zwężenia nie odzwierciedla ciężkości zwężenia nasierdzia (przeszacowanie FFR).

Po drugie, przy ogniskowym zwężeniu, ale dobrze zachowanej funkcji mikrokrążenia i minimalnej rozlanej miażdżycy, przekrwiony przepływ wieńcowy (choć zmniejszony) może nadal przekraczać próg niedokrwienia, chociaż gradient ciśnienia sugeruje coś innego. Po trzecie, w przypadku ciężkiej rozlanej miażdżycy tętnic wieńcowych przepływ wieńcowy może być zmniejszony poniżej progu niedokrwienia, ale z nieznacznym spadkiem gradientu ciśnienia przekrwienia (FFR). Podsumowując, chociaż FFR twierdzi inaczej, próg niedokrwienia ustalony przez FFR jest niewiarygodny w znacznej części scenariuszy patofizjologicznych i klinicznych.

BEZPOŚREDNIA OCENA ODWRACALNEGO NIEDOKRĘCENIA MIĘŚNIA SERCOWEGO ZA POMOCĄ ELEKTROKARDIOGRAMU WEWNĄTRZWIEŃCOWEGO

Elektrokardiogram (EKG) jest niezbędnym narzędziem w diagnostyce niedokrwienia mięśnia sercowego. Powszechnie stosowane powierzchniowe EKG jest jednak ograniczone, zwłaszcza w wykrywaniu krótkotrwałego lub niewielkiego niedokrwienia mięśnia sercowego. Ponadto niedokrwienie w obszarze lewej tętnicy wieńcowej okalającej jest często niewykrywalne. I odwrotnie, ze względu na bliskość mięśnia sercowego, wewnątrzwieńcowe EKG (icECG) jest znacznie bardziej czułe w wykrywaniu ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. IcECG uzyskuje się przez przymocowanie zacisku krokodylkowego wielokrotnego użytku do prowadnika wieńcowego. Po umieszczeniu prowadnika w tętnicy wieńcowej uzyskane (pseudo)unipolarne icEKG odzwierciedla miejscowe EKG nasierdziowe.

Wartość icECG po raz pierwszy wykazali Friedman i in. Jednobiegunowe icECG rejestrowano podczas balonowego rozszerzania zwężenia tętnicy wieńcowej z prowadnika umieszczonego w poprzek zwężenia, które ma być rozszerzone. Zmiany niedokrwienne w icEKG obserwowano w 72% rozszerzonych zwężeń. W przypadkach bez zmian niedokrwiennych obecny był albo wcześniejszy zawał mięśnia sercowego na terytorium poddawanym rozszerzeniu balonowemu, albo zabezpieczenia angiograficzne, co jest zgodne z poglądem, że niedokrwienie nie było indukowane w nieżywotnym mięśniu sercowym lub którym zapobiegały wystarczające zabezpieczenia. Warto zauważyć, że zmiany odcinka ST w powierzchniowym EKG obserwowano tylko w 31% przypadków.

W przypadku ostrego i całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej perfuzja do obszaru zależnego jest zwykle znacznie zmniejszona, co tłumaczy częste występowanie zmian w EKG. Jednak przydatność icECG wykazano również w przypadku częściowej niedrożności naczyń wieńcowych. Eksperymentalnie Battler i in. wykazali, że podczas częściowego zwężenia powodującego jedynie łagodną dysfunkcję regionalną, istotne zmiany odcinka ST w regionalnym EKG nasierdziowym można było zaobserwować po 2-3 minutach. Klinicznie Hishikari i in. wykazali u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), że uniesienie odcinka ST w icECG (icECG-STE) było obserwowane u 27,6% pacjentów przed PCI i było częstsze w przypadku zmian odpowiedzialnych za LCX. Ponadto, w analizie wieloczynnikowej, icECG-STE przewidział większe wartości szczytowe poziomów troponiny, zgodne z większym uszkodzeniem mięśnia sercowego. Podobnie, ale u pacjentów poddawanych planowej PCI, Uetani i in. wykazali, że icECG zapewnia użyteczną metodę przewidywania pozabiegowego uszkodzenia mięśnia sercowego.

W odniesieniu do wykrywania indukowalnego niedokrwienia przez stres farmakologiczny (rozszerzający naczynia krwionośne), Balian i in. porównali przesunięcie odcinka ST w icECG (IST) podczas dożylnego wlewu adenozyny z FFR u 48 pacjentów. U 81% pacjentów z FFR ≤0,80 stwierdzono IST podczas wlewu adenozyny, a u 14% IST z FFR >0,80. Jako główne ograniczenie w badaniu porównano wyniki icECG tylko z FFR, a zatem mechanizm niezgodnych wyników pozostał niejasny. Ponadto wybór stresora farmakologicznego był wątpliwy: nieprawidłowości perfuzji wywołane przez adenozynę są wynikiem heterogeniczności przepływu, w przeciwieństwie do wysiłku (lub inotropowego stresu farmakologicznego, np. dobutaminy), gdzie nieprawidłowości perfuzji są wynikiem niedokrwienia mięśnia sercowego (wykrywalnego w elektrokardiogramie).

Dlatego celem tego badania jest sprawdzenie dokładności EKG wewnątrzwieńcowego (ic) podczas farmakologicznego stresu inotropowego (tj. imitacja codziennej aktywności fizycznej) w celu określenia istotnych zmian w naczyniach wieńcowych w porównaniu z ustalonymi wskaźnikami fizjologicznymi (ułamkowa rezerwa przepływu (FFR), chwilowy współczynnik wolny od fali (iFR)) oraz z ilościowo określonym procentowym zwężeniem średnicy (%S) za pomocą dwupłaszczyznowej koronarografii angiografia.