PEG3350 v ACLF s jaterní encefalopatií

Terapeutická účinnost perorálního PEG3350 plus laktulóza versus samotná laktulóza u pacientů s akutním chronickým jaterním selháním se zjevnou jaterní encefalopatií: jediná slepá prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie

ÚVOD:

Jaterní encefalopatie (HE) označuje syndrom pozorovaný u pacientů s cirhózou vykazující klinické projevy mírné až těžké kognitivní dysfunkce (neuropsychiatrické abnormality) charakterizované změnami spánkového vzorce, náhlými změnami chování a osobnostními změnami spolu se změněnou kognitivní funkcí nebo komatem. Základní patofyziologie podílející se na rozvoji potenciálně reverzibilních neuropsychiatrických abnormalit spojených s HE není jasně pochopena, ale tvorba amoniaku střevní mikroflórou je považována za významný přispívající faktor. HE se dělí na zjevnou jaterní encefalopatii (OHE) a minimální jaterní encefalopatii (MHE). Předchozí studie uváděly výskyt OHE a MHE u pacientů trpících cirhózou 30-45 % a 60-80 %.

V této studii navrhujeme posoudit účinnost terapie snižující amoniak s využitím PEG 3350 u pacientů s akutním chronickým selháním jater (ACLF).

Jaterní encefalopatie u akutního chronického jaterního selhání (ACLF) Syndrom akutního chronického jaterního selhání je nedávno popsanou klinickou jednotkou. Definující kritérium pro akutní-on-chronické jaterní selhání (ACLF) bere v úvahu existenci jaterní encefalopatie (HE) během 4 týdnů. V Asii byla navržena následující definice: „akutní poškození jater projevující se jako žloutenka (hladina bilirubinu v séru ≥ 5 mg/dl) a koagulopatie (mezinárodní normalizovaný poměr ≥ 1,5), komplikovaná během 4 týdnů ascitem a/nebo encefalopatií u pacienta s dříve diagnostikovaným nebo nediagnostikovaným chronickým onemocněním jater“. Na Západě odborníci navrhli definovat ACLF jako „akutní zhoršení jaterních funkcí u pacientů s cirhózou, které je obvykle spojeno s náhlou příhodou a vede k selhání jednoho nebo více orgánů a vysoké krátkodobé úmrtnosti“. Tato definice je založena na studii European Association for the Study of the Liver (EASL)-Chronic Liver Failure (CLIF) Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirhosis (CANONIC), která stanovila diagnostická kritéria pro ACLF u hospitalizovaných pacientů. kteří měli akutní dekompenzaci (AD) cirhózy. U ACLF se jako klíčové faktory jeví hyperamonémie, systémový zánětlivý stav zprostředkovaný různými cytokiny, který zahrnuje sepsi/SIRS, bakteriální translokaci, inzulínovou rezistenci vedoucí k hyperglykémii a poškození vyvolané oxidanty, navíc modulace změnou genu glutaminázy spolu se změnami mozkové hemodynamiky. Patogeneze encefalopatie. Různé studie zkoumaly potenciál bakteriálních infekcí, hyponatremie, příjmu alkoholu a faktorů odpovědných za systémový zánět u HE. HE je diagnostikována po vyloučení jiných příčin změněné kognice, jako jsou metabolické, neurologické a psychiatrické stavy. Klinické příznaky HE u pacientů s ACLF jsou velmi podobné těm s HE u akutního jaterního selhání (ALF). Jasná korelace sérových hladin amoniaku, systémového zánětu a výsledku HE u pacientů s ACLF není dobře pochopena.

Faktory vyvolávající HE, jako je zácpa, hyponatrémie, infekce atd., musí být okamžitě identifikovány a vhodně řešeny. V současné době je přístup medicíny založené na důkazech pro léčbu HE omezen na časnou evakuaci střev a podávání nevstřebatelných antibiotik, jako je rifaximin. Antibiotika, prebiotika, léčba diabetu a další podpůrná léčba snižuje systémový zánět.

Většina terapeutických režimů v léčbě jaterní encefalopatie je zaměřena na snížení tvorby dusíkatých produktů, pro které je střevo hlavním místem tvorby a orgánem akumulace dusíkatých toxinů, zejména amoniaku u pacientů s jaterním selháním a portosystémovým zkratem Léčba Jaterní encefalopatie Laktulóza (beta-1,4-galaktosido-fruktóza) se v praxi používá k léčbě HE kvůli jejím účinkům na snižování amoniaku. Mechanismus, kterým laktulóza působí, stále zůstává kontroverzní a předpokládá se, že je dán následujícími metodami, za prvé je metabolismus laktulózy střevními bakteriemi uvolňovat organické kyseliny, které hrají zásadní roli při zachycování amonných iontů, za druhé je to eliminace organismů produkujících amoniak a za třetí je nahrazení aminogenních organismů ureázou postrádající acidofilní bakterie. Byla také zvažována úloha inhibice glutaminu následovaná sníženou genezí amoniaku. Management a léčba pacientů s OHE je zaměřena především na eliminaci vyvolávajících faktorů, nutriční podporu a snížení amoniaku. Laktulóza a rifaximin jsou nejrozšířenějšími léky ke snížení tvorby amoniaku; jejich přesný mechanismus účinku však stále není dobře pochopen.

PŘEHLED LITERATURY:

Navrhovaná role PEG 3350 v HE Před rutinním používáním nevstřebatelných disacharidů byla v léčbě jaterní encefalopatie používána jednoduchá laxativa za předpokladu příznivého účinku evakuace střeva při řešení neurokognitivních poruch u jaterních onemocnění. S tímto principem byly provedeny studie hodnotící klinické přínosy roztoku PEG, což je běžně používané laxativum, které se běžně používá při přípravě střeva na kolonoskopii. V současné době existují významné údaje ukazující příznivé účinky PEG 3350 u zjevné HE v důsledku základní cirhózy, avšak jeho účinnost u ACLF je třeba prozkoumat. Podobně jako laktulóza se polyethylenglykol nevstřebává ze střeva, ale kromě toho také postrádá nevstřebanou sacharidickou zátěž, která pomáhá snižovat pH stolice a zvyšuje množství vody ztracené stolicí. Kromě toho je rychlost vylučování amoniaku stolicí zvýšena s PEG ve srovnání s laktulózou. V této studii navrhujeme vyhodnotit profil účinnosti a bezpečnosti PEG3350 plus laktulóza vs. laktulóza samotná pro léčbu ACLF. Základním pochopením vyžadovaným při použití PEG je vzít v úvahu, že má významný katarzní účinek, a tak může progredovat k dehydrataci, hypovolémii, dysselektrolémii a dokonce k abnormalitám krevních plynů. Je to také nejprominentněji používaný preparativní prostředek u pacientů podstupujících kolonoskopii, a proto je široce používán v lidské populaci po celém světě. PEG přípravky jsou snadno dostupné a jsou nákladově efektivní. Další potenciální výhodou použití PEG pro OHE je, že může vést ke zkrácení doby hospitalizace v závislosti na příčinách HE. Urychlením léčby jaterní encefalopatie může PEG pomoci pacientům rychleji se vrátit do normálního života a snížit přímé i nepřímé náklady na onemocnění způsobené jaterní encefalopatií. PEG, který řeší sníženou úroveň vědomí efektivněji a rychleji během prvních 24 hodin, může také pomoci lékařům rychleji a přesněji identifikovat další příčiny změněného duševního stavu.

Některé ze studií, které porovnávaly účinnost PEG při léčbě HE, jsou:

Závěr autorského soudu. Rahimi et al., (n=50) "Laktulóza vs Polyethylenglykol 3350-elektrolytový roztok pro léčbu zjevné jaterní encefalopatie Randomizovaná klinická studie HELP" "PEG vedl k rychlejšímu rozlišení HE než standardní terapie".

Naderian et al., (n=40) „Polyethylenglykol a laktulóza versus samotná laktulóza v léčbě jaterní encefalopatie u pacientů s cirhózou: Non-inferiority Randomized Controlled Trial“ „Použití PEG spolu s laktulózou ve srovnání se samotnou laktulózou je účinnější při léčbě jaterní encefalopatie u pacientů s cirhózou“.

Pacienti a metody:

Design studie: Prospektivní intervenční kohortová studie s použitím léku PEG3350 + laktulóza versus samotná laktulóza.

Alokace: randomizovaná Intervenční model: paralelní přiřazení Maskování: žádné, otevřené označení Primární účel: léčba. Místo: Akademická nemocnice - CHZO (Chandigarh, Indie). Pacienti splňující kritéria způsobilosti budou osloveni s žádostí o informovaný písemný souhlas.