PEG3350 en ACLF con encefalopatía hepática

Eficacia terapéutica de PEG3350 oral más lactulosa versus lactulosa sola en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica con encefalopatía hepática manifiesta: un estudio controlado aleatorizado prospectivo simple ciego

INTRODUCCIÓN:

La encefalopatía hepática (EH) se refiere al síndrome observado en pacientes con cirrosis que presenta manifestaciones clínicas de disfunción cognitiva leve a grave (anomalías neuropsiquiátricas) caracterizada por alteraciones en el patrón de sueño, cambios repentinos de comportamiento y cambios de personalidad junto con alteración cognitiva o coma. La fisiopatología básica implicada en el desarrollo de anomalías neuropsiquiátricas potencialmente reversibles asociadas con la EH no se comprende claramente, pero la generación de amoníaco por la microbiota intestinal se considera un factor contribuyente significativo. La HE se clasifica en encefalopatía hepática manifiesta (OHE) y encefalopatía hepática mínima (MHE). Estudios previos han informado que la incidencia de OHE y MHE es del 30-45% y del 60-80% respectivamente en pacientes que padecen cirrosis.

En el presente estudio, proponemos evaluar la eficacia de una terapia reductora de amoníaco utilizando PEG 3350 en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica (ACLF).

Encefalopatía hepática en insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) El síndrome de insuficiencia hepática aguda sobre crónica es una entidad clínica recientemente descrita. El criterio definitorio de insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) tiene en cuenta la existencia de encefalopatía hepática (EH) dentro de las 4 semanas. En Asia, se ha sugerido la siguiente definición: "insulto hepático agudo que se manifiesta como ictericia (nivel de bilirrubina sérica ≥5 mg/dl) y coagulopatía (índice internacional normalizado ≥1,5), complicado dentro de las 4 semanas por ascitis y/o encefalopatía en un paciente con enfermedad hepática crónica previamente diagnosticada o no diagnosticada". En Occidente, los expertos propusieron definir ACLF como "un deterioro agudo de la función hepática en pacientes con cirrosis que generalmente se asocia con un evento precipitante y resulta en la falla de uno o más órganos y una alta mortalidad a corto plazo". Esta definición se basa en el estudio del Consorcio Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrhosis (CANONIC) de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL)-Chronic Liver Failure (CLIF) que estableció criterios diagnósticos para ACLF en pacientes hospitalizados. que tuvo una descompensación aguda (DA) de cirrosis. En ACLF, la hiperamonemia, el estado inflamatorio sistémico mediado por varias citoquinas que incluyen sepsis/SIRS, translocación bacteriana, resistencia a la insulina que resulta en hiperglucemia y daño inducido por oxidantes, además de la modulación por la alteración del gen de la glutaminasa junto con alteraciones en la hemodinámica cerebral parecen ser factores cruciales en la patogenia de la encefalopatía. Varios estudios han explorado el potencial de las infecciones bacterianas, la hiponatremia, la ingesta de alcohol y los factores responsables de la inflamación sistémica en la EH. La EH se diagnostica después de excluir otras causas de cognición alterada, como condiciones metabólicas, neurológicas y psiquiátricas. Las características clínicas de HE en pacientes con ACLF son muy similares a las de HE en insuficiencia hepática aguda (ALF). La clara correlación de los niveles séricos de amoníaco, la inflamación sistémica y el resultado de la EH en pacientes con ACLF no se comprende bien.

Los factores precipitantes de la EH, como el estreñimiento, la hiponatremia, las infecciones, etc., deben identificarse con prontitud y abordarse adecuadamente. Actualmente, el enfoque de la medicina basada en la evidencia para el manejo de la EH se limita a la evacuación intestinal temprana y la administración de antibióticos no absorbibles como la rifaximina. Los antibióticos, los prebióticos, el tratamiento de la diabetes y otros tratamientos de apoyo reducen la inflamación sistémica.

La mayoría de los regímenes terapéuticos en el tratamiento de la encefalopatía hepática están dirigidos a la reducción de la generación de productos nitrogenados, para los cuales el intestino es el sitio principal de generación y el órgano de acumulación de toxinas nitrogenadas, especialmente amoníaco en pacientes con insuficiencia hepática y derivación portosistémica. Encefalopatía hepática La lactulosa (beta-1,4-galactosido-fructosa) se ha utilizado en la práctica para el tratamiento de la EH debido a sus efectos reductores del amoníaco. El mecanismo por el cual la lactulosa actúa aún sigue siendo controvertido y se supone que se debe a los siguientes métodos, primero es el metabolismo de la lactulosa por bacterias intestinales que liberan ácidos orgánicos que juegan un papel vital en la captura de iones de amonio, segundo es mediante la eliminación de organismos generadores de amoníaco y tercero es por sustitución de organismos aminogénicos por bacterias acidófilas carentes de ureasa. También se ha considerado el papel de la inhibición de la glutamina seguida de la disminución de la génesis de amoníaco. El manejo y tratamiento de los pacientes con OHE se enfoca principalmente en la eliminación de los factores desencadenantes subyacentes, apoyos nutricionales y reducción de la amonemia. La lactulosa y la rifaximina son los medicamentos más utilizados para reducir la generación de amoníaco; sin embargo, su mecanismo de acción exacto aún no se conoce bien.

REPASO DE LITERATURA:

Rol propuesto de PEG 3350 en HE Antes del uso rutinario de disacáridos no absorbibles, se usaban laxantes simples en el tratamiento de la encefalopatía hepática asumiendo los efectos beneficiosos de la evacuación intestinal en la resolución de trastornos neurocognitivos en enfermedades hepáticas. Con este principio, se realizaron ensayos que evaluaron los beneficios clínicos de la solución de PEG, que es un laxante de uso común que se usa de forma rutinaria en la preparación intestinal para la colonoscopia. Actualmente hay datos significativos que muestran los efectos beneficiosos de PEG 3350 en la EH manifiesta debido a una cirrosis subyacente; sin embargo, queda por estudiar su eficacia en la ACLF. Al igual que la lactulosa, el polietilenglicol no se absorbe en el intestino pero, además, carece de la carga de carbohidratos no absorbidos que ayuda a reducir el pH de las heces y aumenta la cantidad de agua que se pierde en las heces. Además, la tasa de excreción de amoníaco a través de las heces aumenta con PEG en comparación con la lactulosa. En este estudio, proponemos evaluar el perfil de eficacia y seguridad de PEG3350 más lactulosa frente a lactulosa sola para el tratamiento de ACLF. Una comprensión esencial requerida con el uso de PEG es considerar que ejerce un efecto catártico significativo y, por lo tanto, puede progresar a deshidratación, hipovolemia, diselectrolemia e incluso anomalías en los gases sanguíneos. También es el agente preparatorio más utilizado en pacientes que se someten a colonoscopia y, por lo tanto, se usa ampliamente en la población humana de todo el mundo. Las preparaciones de PEG están fácilmente disponibles y son rentables. Otro beneficio potencial de utilizar PEG para OHE es que puede resultar en una disminución en la duración de la hospitalización, dependiendo de las causas de HE. Al acelerar el tratamiento de la encefalopatía hepática, la PEG puede ayudar a los pacientes a volver a la vida normal más rápidamente y disminuir el costo directo e indirecto de la enfermedad causada por la encefalopatía hepática. PEG, que resuelve la disminución del nivel de conciencia con mayor eficacia y rapidez en las primeras 24 horas, también puede ayudar a los médicos a identificar otras causas de alteración del estado mental con mayor rapidez y precisión.

Algunos de los ensayos que han comparado la eficacia de PEG en el manejo de la EH son:

Conclusión del ensayo del autor. Rahimi et al., (n=50) "Lactulosa frente a polietilenglicol 3350-solución de electrolitos para el tratamiento de la encefalopatía hepática manifiesta El ensayo clínico aleatorizado HELP" "PEG condujo a una resolución más rápida de HE que la terapia estándar".

Naderian et al., (n=40) "Polietilenglicol y lactulosa versus lactulosa sola en el tratamiento de la encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis: un ensayo controlado aleatorio de no inferioridad" "El uso de PEG junto con lactulosa en comparación con lactulosa sola es más eficaz en el tratamiento de la encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis".

Pacientes y métodos:

Diseño del estudio: un estudio prospectivo de cohortes de intervención que utiliza el fármaco PEG3350 + lactulosa frente a lactulosa sola.

Asignación: aleatorizada Modelo de intervención: asignación paralela Enmascaramiento: ninguno, etiqueta abierta Propósito principal: tratamiento. Lugar: Hospital académico - PGI (Chandigarh, India). Se contactará a los pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad para obtener el consentimiento informado por escrito.