PEG3350 при ACLF с печеночной энцефалопатией

Терапевтическая эффективность перорального приема ПЭГ3350 в сочетании с лактулозой по сравнению с монотерапией лактулозой у пациентов с острой хронической печеночной недостаточностью с явной печеночной энцефалопатией: отдельное слепое проспективное рандомизированное контролируемое исследование

ВВЕДЕНИЕ:

Печеночная энцефалопатия (HE) относится к синдрому, наблюдаемому у пациентов с циррозом печени, проявляющему клинические проявления когнитивной дисфункции от легкой до тяжелой степени (нейропсихиатрические нарушения), характеризующиеся изменениями режима сна, внезапными изменениями поведения и изменениями личности наряду с нарушением когнитивных функций или комой. Основная патофизиология, участвующая в развитии потенциально обратимых нейропсихиатрических нарушений, связанных с HE, не совсем ясна, но образование аммиака кишечной микробиотой считается важным фактором. HE подразделяют на явную печеночную энцефалопатию (OHE) и минимальную печеночную энцефалопатию (MHE). Предыдущие исследования показали, что частота OHE и MHE составляет 30-45% и 60-80% соответственно у пациентов, страдающих циррозом печени.

В настоящем исследовании мы предлагаем оценить эффективность терапии, снижающей уровень аммиака, с использованием ПЭГ 3350 у пациентов с острой хронической печеночной недостаточностью (ОХПН).

Печеночная энцефалопатия при острой хронической печеночной недостаточности (ACLF) Синдром острой хронической печеночной недостаточности является недавно описанной клинической формой. Определяющим критерием острой хронической печеночной недостаточности (ОХПН) является наличие печеночной энцефалопатии (ПЭ) в течение 4 недель. В Азии было предложено следующее определение: «острый печеночный инсульт, проявляющийся желтухой (уровень сывороточного билирубина ≥5 мг/дл) и коагулопатией (международное нормализованное отношение ≥1,5), осложнившийся в течение 4 недель асцитом и/или энцефалопатией у пациента с ранее диагностированным или недиагностированным хроническим заболеванием печени». На Западе специалисты предложили определять ACLF как «острое ухудшение функции печени у больных циррозом печени, которое обычно связано с провоцирующим событием и приводит к недостаточности одного или нескольких органов и высокой краткосрочной смертности». Это определение основано на исследовании Консорциума «Острая хроническая печеночная недостаточность при циррозе» (CANONIC) Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) и хронической печеночной недостаточности (CLIF), в котором установлены диагностические критерии ACLF у госпитализированных пациентов. перенесших острую декомпенсацию (АД) цирроза печени. При ACLF гипераммониемия, системное воспалительное состояние, опосредованное различными цитокинами, которое включает сепсис/SIRS, бактериальную транслокацию, резистентность к инсулину, приводящую к гипергликемии и индуцированному оксидантами повреждению, а также модулирование изменением гена глутаминазы наряду с изменениями церебральной гемодинамики, по-видимому, являются решающими факторами в патогенез энцефалопатии. Различные исследования изучали потенциал бактериальных инфекций, гипонатриемию, употребление алкоголя и факторы, ответственные за системное воспаление при HE. HE диагностируется после исключения других причин измененных когнитивных функций, таких как метаболические, неврологические и психические состояния. Клинические особенности HE у пациентов с ACLF очень похожи на таковые при HE при острой печеночной недостаточности (ОПН). Четкая корреляция уровня аммиака в сыворотке, системного воспаления и исхода HE у пациентов с ACLF изучена недостаточно.

Факторы, провоцирующие ПЭ, такие как запор, гипонатриемия, инфекции и т. д., должны быть своевременно идентифицированы и устранены соответствующим образом. В настоящее время подход доказательной медицины к лечению HE ограничивается ранним опорожнением кишечника и назначением невсасывающихся антибиотиков, таких как рифаксимин. Антибиотики, пребиотики, лечение диабета и другие вспомогательные средства уменьшают системное воспаление.

Большинство схем терапии печеночной энцефалопатии направлено на снижение образования азотистых продуктов, для которых кишечник является основным местом образования и органом накопления азотистых токсинов, особенно аммиака, у больных с печеночной недостаточностью и портосистемным шунтированием. Печеночная энцефалопатия Лактулоза (бета-1,4-галактозидофруктоза) используется на практике для лечения HE из-за ее эффекта снижения уровня аммиака. Механизм действия лактулозы до сих пор остается спорным и предполагается, что он основан на следующих методах: во-первых, это метаболизм лактулозы кишечными бактериями, высвобождающими органические кислоты, которые играют жизненно важную роль в улавливании ионов аммония, во-вторых, путем устранения организмов, продуцирующих аммиак, и, в-третьих, посредством замена амминогенных организмов уреазными ацидофильными бактериями. Также рассматривалась роль ингибирования глутамина с последующим снижением образования аммиака. Ведение и лечение пациентов с OHE в основном сосредоточено на устранении основных провоцирующих факторов, нутритивной поддержке и снижении аммониемии. Лактулоза и рифаксимин являются наиболее широко используемыми препаратами для снижения образования аммиака; однако их точный механизм действия еще недостаточно изучен.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ:

Предполагаемая роль ПЭГ 3350 при ПЭ. До рутинного использования невсасывающихся дисахаридов для лечения печеночной энцефалопатии использовались простые слабительные средства, предполагая благотворное влияние опорожнения кишечника на разрешение нейрокогнитивных нарушений при заболеваниях печени. В соответствии с этим принципом были проведены испытания, оценивающие клинические преимущества раствора ПЭГ, который является широко используемым слабительным и обычно используется при подготовке кишечника к колоноскопии. В настоящее время имеются значительные данные, свидетельствующие о благотворном влиянии ПЭГ 3350 на манифестную HE из-за лежащего в основе цирроза печени, однако его эффективность при ACLF еще предстоит изучить. Подобно лактулозе, полиэтиленгликоль не всасывается в кишечнике, но, кроме того, в нем отсутствует неабсорбированная углеводная нагрузка, что способствует снижению рН стула и увеличению количества воды, теряемой со стулом. Кроме того, скорость экскреции аммиака с фекалиями увеличивается при приеме ПЭГ по сравнению с лактулозой. В этом исследовании мы предлагаем оценить профиль эффективности и безопасности ПЭГ3350 плюс лактулоза по сравнению с одной лактулозой для лечения ACLF. Важно понимать, что при использовании ПЭГ необходимо учитывать, что он оказывает значительный слабительный эффект и, таким образом, может прогрессировать до обезвоживания, гиповолемии, дисэлектролемии и даже нарушений газов крови. Это также наиболее часто используемый препарат для лечения пациентов, которым проводится колоноскопия, и поэтому он широко используется в популяции людей во всем мире. Препараты ПЭГ легко доступны и экономически эффективны. Другим потенциальным преимуществом использования ПЭГ при ОГЭ является то, что это может привести к сокращению продолжительности госпитализации в зависимости от причин ПЭ. Ускоряя лечение печеночной энцефалопатии, ПЭГ может помочь пациентам быстрее вернуться к нормальной жизни и снизить прямые и косвенные затраты на заболевание, вызванное печеночной энцефалопатией. ПЭГ, которая устраняет снижение уровня сознания более эффективно и быстрее в течение первых 24 часов, также может помочь врачам быстрее и точнее идентифицировать другие причины измененного психического статуса.

Вот некоторые из исследований, в которых сравнивалась эффективность ПЭГ при лечении HE:

Заключение авторского испытания. Rahimi et al., (n=50) «Лактулоза по сравнению с раствором электролита полиэтиленгликоля 3350 для лечения явной печеночной энцефалопатии. Рандомизированное клиническое исследование HELP» «ПЭГ приводит к более быстрому разрешению HE, чем стандартная терапия».

Naderian et al., (n = 40) «Полиэтиленгликоль и лактулоза по сравнению с монотерапией лактулозой при лечении печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом печени: рандомизированное контролируемое исследование, не имеющее меньшей эффективности» «Использование ПЭГ вместе с лактулозой по сравнению с монотерапией лактулозой» более эффективен при лечении печеночной энцефалопатии у больных с циррозом».

Пациенты и методы:

Дизайн исследования: проспективное интервенционное когортное исследование с использованием препарата ПЭГ3350 + лактулоза по сравнению с применением только лактулозы.

Распределение: рандомизированное Модель вмешательства: параллельное распределение Маскирование: нет, открытая этикетка Основная цель: лечение. Установка: Академическая больница - PGI (Чандигарх, Индия). Пациентам, отвечающим критериям приемлемости, будет предложено получить информированное письменное согласие.