PEG3350 i ACLF med hepatisk encefalopati

Terapeutisk effekt av oral PEG3350 pluss laktulose versus laktulose alene hos pasienter med akutt kronisk leversvikt med åpen hepatisk encefalopati: en enkeltblind prospektiv randomisert kontrollert studie

INTRODUKSJON:

Hepatisk encefalopati (HE) refererer til syndrom observert hos pasienter med skrumplever som viser kliniske manifestasjoner av mild til alvorlig kognitiv dysfunksjon (nevropsykiatriske abnormiteter) preget av endringer i søvnmønster, plutselige atferdsendringer og personlighetsendringer sammen med endret kognisjon eller koma. Den grunnleggende patofysiologien involvert i utvikling av potensielt reversible nevropsykiatriske abnormiteter assosiert med HE er ikke klart forstått, men ammoniakkgenerering av tarmmikrobiota anses som en betydelig medvirkende faktor. HE er kategorisert i åpen hepatisk encefalopati (OHE) og minimal hepatisk encefalopati (MHE). Tidligere studier har rapportert at forekomsten av OHE og MHE er henholdsvis 30-45 % og 60-80 % hos pasienter som lider av cirrhose.

I denne studien foreslår vi å vurdere effekten av en ammoniakkreduserende terapi som benytter PEG 3350 hos pasienter med akutt kronisk leversvikt (ACLF).

Hepatisk encefalopati ved akutt kronisk leversvikt (ACLF) Syndromet akutt ved kronisk leversvikt er en nylig beskrevet klinisk enhet. Det definerende kriteriet for akutt-på-kronisk leversvikt (ACLF) tar hensyn til eksistensen av hepatisk encefalopati (HE) innen 4 uker. I Asia har følgende definisjon blitt foreslått: "akutt leverskade manifestert som gulsott (serumbilirubinnivå ≥5 mg/dl) og koagulopati (internasjonalt normalisert forhold ≥1,5), komplisert innen 4 uker av ascites og/eller encefalopati hos en pasient med tidligere diagnostisert eller udiagnostisert kronisk leversykdom". I Vesten foreslo eksperter å definere ACLF som "en akutt forverring av leverfunksjonen hos pasienter med cirrhose som vanligvis er assosiert med en utløsende hendelse og resulterer i svikt i ett eller flere organer og høy korttidsdødelighet". Denne definisjonen er basert på European Association for the Study of the Liver (EASL)-Chronic Liver Failure (CLIF) Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrhosis (CANONIC)" studie som etablerte diagnostiske kriterier for ACLF hos innlagte pasienter. som hadde en akutt dekompensasjon (AD) av cirrhose. I ACLF ser hyperammonemi, systemisk inflammatorisk tilstand mediert av forskjellige cytokiner som inkluderer sepsis/SIRS, bakteriell translokasjon, insulinresistens som resulterer i hyperglykemi og oksidantindusert skade, i tillegg modulering ved glutaminase-genforandringer sammen med endringer i cerebral hemodynamikk ut til å være avgjørende faktorer i patogenesen av encefalopati. Ulike studier har utforsket potensialet til bakterielle infeksjoner, hyponatremi, alkoholinntak og faktorer som er ansvarlige for systemisk betennelse i HE. HE blir diagnostisert etter å ha utelukket andre årsaker til endret kognisjon som metabolske, nevrologiske og psykiatriske tilstander. Kliniske trekk ved HE hos ACLF-pasienter er svært lik de med HE ved akutt leversvikt (ALF). Den klare korrelasjonen mellom serumammoniakknivåer, systemisk betennelse og utfallet av HE hos ACLF-pasienter er ikke godt forstått.

Faktorer som utløser, HE, som forstoppelse, hyponatremi, infeksjoner etc. må identifiseres umiddelbart og behandles på riktig måte. Foreløpig er evidensbasert medisintilnærming for behandling av HE begrenset til tidlig tarmevakuering og administrering av ikke-absorberbare antibiotika som rifaximin. Antibiotika, prebiotika, behandling av diabetes og annen støttende behandling reduserer den systemiske betennelsen.

De fleste av behandlingsregimene for behandling av leverencefalopati er rettet mot reduksjon av dannelsen av nitrogenholdige produkter, hvor tarmen er hovedstedet for generering og organet for akkumulering av nitrogenholdige toksiner, spesielt ammoniakk hos pasienter med leversvikt og portosystemisk shunting. Hepatisk encefalopati Laktulose (beta-1,4-galaktosido-fruktose) har blitt brukt i praksis for behandling av HE på grunn av dens ammoniakkreduserende effekt. Mekanismen som laktulose virker er fortsatt kontroversiell og antas å være ved å følge metoder, for det første er metabolisme av laktulose ved at tarmbakterier frigjør organiske syrer som spiller en viktig rolle i å fange ammoniumioner, for det andre er ved eliminering av ammoniakkgenererende organismer og for det tredje ved å erstatte amminogene organismer med urease som mangler acidofile bakterier. Rollen til hemming av glutamin etterfulgt av redusert ammoniakkgenese har også blitt vurdert. Behandling og behandling av pasienter med OHE er hovedsakelig fokusert på eliminering av underliggende utfellende faktorer, ernæringsstøtte og senking av ammonemi. Laktulose og rifaximin er de mest brukte medikamentene for å redusere ammoniakkproduksjonen; deres eksakte virkningsmekanisme er imidlertid fortsatt ikke godt forstått.

LITTERATURANMELDING:

Foreslått rolle for PEG 3350 i HE Før rutinemessig bruk av ikke-absorberbare disakkarider, ble enkle avføringsmidler brukt i behandlingen av hepatisk encefalopati, forutsatt de gunstige effektene av tarmevakuering for å løse nevrokognitive forstyrrelser ved leversykdommer. Med dette prinsippet ble det gjort forsøk for å vurdere de kliniske fordelene med PEG-løsning, som er et vanlig brukt avføringsmiddel som brukes rutinemessig i tarmforberedelse for koloskopi. Foreløpig er det betydelige data som viser de gunstige effektene av PEG 3350 i åpen HE på grunn av underliggende skrumplever, men dets effektivitet i ACLF gjenstår å undersøke. I likhet med laktulose absorberes polyetylenglykol ikke fra tarmen, men i tillegg mangler den også den uabsorberte karbohydratmengden som bidrar til å senke avføringens pH og øke mengden vann som går tapt fra avføringen. Videre økes hastigheten for utskillelse av ammoniakk via avføring med PEG sammenlignet med laktulose. I denne studien foreslår vi å evaluere effekt- og sikkerhetsprofilen til PEG3350 pluss laktulose vs. laktulose alene for behandling av ACLF. En viktig forståelse som kreves med PEG-bruk er å vurdere at den utøver en betydelig katartisk effekt og dermed kan utvikle seg til dehydrering, hypovolemi, dyselektrolemi og til og med blodgassavvik. Det er også det mest fremtredende preparative middelet hos pasienter som gjennomgår koloskopi, og er derfor mye brukt i menneskelig befolkning over hele verden. PEG-preparater er lett tilgjengelige og er kostnadseffektive. En annen potensiell fordel med å bruke PEG for OHE er at det kan føre til reduksjon i varigheten av sykehusinnleggelsen, avhengig av årsakene til HE. Ved å akselerere behandlingen av leverencefalopati, kan PEG hjelpe pasienter til å komme tilbake til det normale livet raskere og redusere de direkte og indirekte kostnadene ved sykdom forårsaket av leverencefalopati. PEG, som løser redusert bevissthetsnivå mer effektivt og raskere i løpet av de første 24 timene, kan også hjelpe leger med å identifisere de andre årsakene til endret mental status raskere og mer nøyaktig.

Noen av forsøkene som har sammenlignet effekten av PEG i behandling av HE er:

Forfatterprøvekonklusjon. Rahimi et al., (n=50) "Lactulose vs Polyethylene Glycol 3350-Electrolyte Solution for Treatment of Overt Hepatic Encephalopathy The HELP Randomized Clinical Trial" "PEG førte til raskere HE-oppløsning enn standard terapi".

Naderian et al., (n=40) "Polyetylenglykol og laktulose versus laktulose alene i behandling av hepatisk encefalopati hos pasienter med cirrhosis: A Non-Inferiority Randomized Controlled Trial" "Bruken av PEG sammen med laktulose i sammenligning med laktulose alene er mer effektiv i behandlingen av hepatisk encefalopati hos pasienter med skrumplever".

Pasienter og metoder:

Studiedesign: En prospektiv intervensjonell kohortstudie med stoffet PEG3350 + laktulose versus laktulose alene.

Tildeling: randomisert Intervensjonsmodell: parallelloppgave Maskering: ingen, åpen etikett Primært formål: behandling. Innstilling: Akademisk sykehus - PGI (Chandigarh, India). Pasienter som oppfyller kvalifikasjonskriteriene vil bli kontaktet for informert skriftlig samtykke.