PEG3350 i ACLF med leverencefalopati

Terapeutisk effekt av oral PEG3350 plus laktulos kontra laktulos enbart hos patienter med akut kronisk leversvikt med uppenbar leverencefalopati: en enda blind prospektiv randomiserad kontrollerad studie

INTRODUKTION:

Hepatisk encefalopati (HE) hänvisar till syndrom som observerats hos patienter med cirros som uppvisar kliniska manifestationer av mild till svår kognitiv dysfunktion (neuropsykiatriska abnormiteter) som kännetecknas av förändringar i sömnmönster, plötsliga beteendeförändringar och personlighetsförändringar tillsammans med förändrad kognition eller koma. Den grundläggande patofysiologin som är involverad i utvecklingen av potentiellt reversibla neuropsykiatriska abnormiteter associerade med HE är inte klart förstått men ammoniakgenerering av tarmmikrobiota anses vara en betydande bidragande faktor. HE kategoriseras i öppen leverencefalopati (OHE) och minimal hepatisk encefalopati (MHE). Tidigare studier har rapporterat att incidensen av OHE och MHE är 30-45% respektive 60-80% hos patienter som lider av cirros.

I den aktuella studien föreslår vi att man ska utvärdera effektiviteten av en ammoniakreducerande terapi som använder PEG 3350 hos patienter med akut på kronisk leversvikt (ACLF).

Hepatisk encefalopati vid akut kronisk leversvikt (ACLF) Syndromet akut vid kronisk leversvikt är en nyligen beskriven klinisk enhet. Det definierande kriteriet för akut-på-kronisk leversvikt (ACLF) tar hänsyn till förekomsten av hepatisk encefalopati (HE) inom 4 veckor. I Asien har följande definition föreslagits: "akut leverbesvär som manifesterar sig som gulsot (serumbilirubinnivå ≥5 mg/dl) och koagulopati (internationellt normaliserat förhållande ≥1,5), komplicerat inom 4 veckor av ascites och/eller encefalopati hos en patient med tidigare diagnostiserad eller odiagnostiserad kronisk leversjukdom". I väst föreslog experter att definiera ACLF som "en akut försämring av leverfunktionen hos patienter med cirros som vanligtvis är förknippad med en utlösande händelse och resulterar i svikt i ett eller flera organ och hög korttidsdödlighet". Denna definition är på grundval av European Association for the Study of the Lever (EASL)-Chronic Liver Failure (CLIF) Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrhosis (CANONIC)" studie som fastställde diagnostiska kriterier för ACLF hos inlagda patienter. som hade en akut dekompensation (AD) av cirros. I ACLF verkar hyperammonemi, systemiskt inflammatoriskt tillstånd medierat av olika cytokiner som inkluderar sepsis/SIRS, bakteriell translokation, insulinresistens som resulterar i hyperglykemi och oxidantinducerad skada, dessutom modulering genom glutaminasgenförändring tillsammans med förändringar i cerebral hemodynamik vara avgörande faktorer i patogenesen av encefalopati. Olika studier har utforskat potentialen för bakteriella infektioner, hyponatremi, alkoholintag och faktorer som är ansvariga för systemisk inflammation i HE. HE diagnostiseras efter att ha uteslutit andra orsaker till förändrad kognition såsom metabola, neurologiska och psykiatriska tillstånd. Kliniska egenskaper hos HE hos ACLF-patienter är mycket lika de med HE vid akut leversvikt (ALF). Den tydliga korrelationen mellan serumammoniaknivåer, systemisk inflammation och resultatet av HE hos ACLF-patienter är inte väl förstått.

Faktorer som utlöser HE, såsom förstoppning, hyponatremi, infektioner etc. måste omedelbart identifieras och åtgärdas på lämpligt sätt. För närvarande är evidensbaserad medicinsk metod för hantering av HE begränsad till tidig tarmtömning och administrering av icke-absorberbara antibiotika såsom rifaximin. Antibiotika, prebiotika, behandling av diabetes och annan stödjande behandling minskar den systemiska inflammationen.

De flesta av behandlingsregimerna vid behandling av leverencefalopati är inriktade på att minska bildningen av kvävehaltiga produkter, för vilka tarmen är den huvudsakliga platsen för generering och organet för ackumulering av kvävehaltiga toxiner, särskilt ammoniak hos patienter med leversvikt och portosystemisk shunting. Hepatisk encefalopati Laktulos (beta-1,4-galaktosido-fruktos) har använts i praktiken för att behandla HE på grund av dess ammoniaksänkande effekter. Mekanismen genom vilken laktulos verkar är fortfarande kontroversiell och antas vara genom följande metoder, för det första är metabolismen av laktulos genom att tarmbakterier frigör organiska syror som spelar en avgörande roll för att fånga ammoniumjoner, för det andra är genom eliminering av ammoniakalstrande organismer och för det tredje är genom ersätta amminogena organismer med ureas som saknar acidofila bakterier. Rollen av hämning av glutamin följt av minskad ammoniakgenerering har också övervägts. Behandling och behandling av patienter med OHE är huvudsakligen inriktad på eliminering av underliggande utlösande faktorer, näringsstöd och sänkning av ammonemi. Laktulos och rifaximin är de mest använda läkemedlen för att minska ammoniakgenereringen; deras exakta verkningsmekanism är dock fortfarande inte väl förstått.

RECENSION AV LITERATUR:

Föreslagen roll för PEG 3350 i HE Innan den rutinmässiga användningen av icke-absorberbara disackarider användes enkla laxermedel vid hanteringen av leverencefalopati med antagande av de gynnsamma effekterna av tarmevakuering för att lösa neurokognitiva störningar i leversjukdomar. Med denna princip gjordes prövningar för att bedöma de kliniska fördelarna med PEG-lösning, som är ett vanligt använt laxermedel som används rutinmässigt vid tarmförberedelse för koloskopi. För närvarande finns det betydande data som visar de gynnsamma effekterna av PEG 3350 vid uppenbar HE på grund av underliggande cirros, men dess effektivitet i ACLF återstår att undersöka. I likhet med laktulos absorberas polyetylenglykol inte från tarmen, men dessutom saknar den den oabsorberade kolhydratbelastningen som hjälper till att sänka avföringens pH och öka mängden vatten som förloras från avföringen. Dessutom ökas hastigheten för ammoniakutsöndring via avföring med PEG jämfört med laktulos. I denna studie föreslår vi att utvärdera effektiviteten och säkerhetsprofilen för PEG3350 plus laktulos jämfört med enbart laktulos för behandling av ACLF. En viktig förståelse som krävs med PEG-användning är att överväga att den utövar en betydande vätskeeffekt och därmed kan utvecklas till uttorkning, hypovolemi, dyselektrolemi och till och med blodgasavvikelser. Det är också det mest framträdande preparativa medlet hos patienter som genomgår koloskopi, och används därför i stor utsträckning i mänsklig befolkning över hela världen. PEG-preparat är lättillgängliga och är kostnadseffektiva. En annan potentiell fördel med att använda PEG för OHE är att det kan resultera i en minskning av varaktigheten av sjukhusvistelsen, beroende på orsakerna till HE. Genom att påskynda behandlingen av leverencefalopati kan PEG hjälpa patienter att återgå till ett normalt liv snabbare och minska de direkta och indirekta kostnaderna för sjukdom orsakad av leverencefalopati. PEG, som löser minskad medvetandenivå mer effektivt och snabbare under de första 24 timmarna, kan också hjälpa läkare att identifiera andra orsaker till förändrad mental status snabbare och mer exakt.

Några av försöken som har jämfört effektiviteten av PEG vid behandling av HE är:

Slutsats av författarförsöket. Rahimi et al., (n=50) "Laktulos vs polyetylenglykol 3350-elektrolytlösning för behandling av uppenbar hepatisk encefalopati The HELP Randomized Clinical Trial" "PEG ledde till snabbare HE-upplösning än standardterapi".

Naderian et al., (n=40) "Polyetylenglykol och laktulos kontra laktulos ensam vid behandling av hepatisk encefalopati hos patienter med cirrhosis: A non-inferiority randomized controlled trial" "Användningen av PEG tillsammans med laktulos i jämförelse med enbart laktulos är mer effektivt vid behandling av leverencefalopati hos patienter med cirrhosis".

Patienter och metoder:

Studiedesign: En prospektiv interventionell kohortstudie med läkemedlet PEG3350 + laktulos jämfört med enbart laktulos.

Tilldelning: randomiserad Interventionsmodell: parallelluppgift Maskering: ingen, öppen etikett Primärt syfte: behandling. Miljö: Akademiskt sjukhus - PGI (Chandigarh, Indien). Patienter som uppfyller behörighetskriterierna kommer att kontaktas för informerat skriftligt samtycke.