PEG3350 i ACLF med hepatisk encefalopati

Terapeutisk effekt af oral PEG3350 plus laktulose versus laktulose alene hos patienter med akut kronisk leversvigt med åbenlys hepatisk encefalopati: en enkelt blind prospektiv randomiseret kontrolleret undersøgelse

INTRODUKTION:

Hepatisk encefalopati (HE) refererer til syndrom observeret hos patienter med cirrhose, der udviser kliniske manifestationer af mild til svær kognitiv dysfunktion (neuropsykiatriske abnormiteter) karakteriseret ved ændringer i søvnmønster, pludselige adfærdsændringer og personlighedsændringer sammen med ændret kognition eller koma. Den grundlæggende patofysiologi involveret i udviklingen af ​​potentielt reversible neuropsykiatriske abnormiteter forbundet med HE er ikke klart forstået, men ammoniakgenerering af tarmmikrobiota anses for at være en væsentlig medvirkende faktor. HE er kategoriseret i åbenlys hepatisk encefalopati (OHE) og minimal hepatisk encefalopati (MHE). Tidligere undersøgelser har rapporteret, at forekomsten af ​​OHE og MHE er henholdsvis 30-45% og 60-80% hos patienter, der lider af cirrhose.

I denne undersøgelse foreslår vi at vurdere effektiviteten af ​​en ammoniakreducerende behandling, der anvender PEG 3350 hos patienter med akut ved kronisk leversvigt (ACLF).

Hepatisk encefalopati ved akut ved kronisk leversvigt (ACLF) Syndromet akut ved kronisk leversvigt er en nyligt beskrevet klinisk enhed. Det definerende kriterium for akut-på-kronisk leversvigt (ACLF) tager hensyn til eksistensen af ​​hepatisk encefalopati (HE) inden for 4 uger. I Asien er følgende definition blevet foreslået: "akut leverskade, der manifesterer sig som gulsot (serumbilirubinniveau ≥5 mg/dl) og koagulopati (internationalt normaliseret forhold ≥1,5), kompliceret inden for 4 uger af ascites og/eller encefalopati hos en patient med tidligere diagnosticeret eller udiagnosticeret kronisk leversygdom". I Vesten foreslog eksperter at definere ACLF som "en akut forringelse af leverfunktionen hos patienter med cirrhose, som normalt er forbundet med en udløsende hændelse og resulterer i svigt af et eller flere organer og høj korttidsdødelighed". Denne definition er baseret på European Association for the Study of the Liver (EASL)-Chronic Liver Failure (CLIF) Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrhosis (CANONIC)" undersøgelse, som etablerede diagnostiske kriterier for ACLF hos indlagte patienter. som havde en akut dekompensation (AD) af skrumpelever. I ACLF synes hyperammonæmi, systemisk inflammatorisk tilstand medieret af forskellige cytokiner, som omfatter sepsis/SIRS, bakteriel translokation, insulinresistens, der resulterer i hyperglykæmi og oxidantinduceret skade, desuden modulering ved glutaminase-genændring sammen med ændringer i cerebral hæmodynamik at være afgørende faktorer i patogenesen af ​​encefalopati. Forskellige undersøgelser har undersøgt potentialet for bakterielle infektioner, hyponatriæmi, alkoholindtagelse og faktorer, der er ansvarlige for systemisk inflammation i HE. HE diagnosticeres efter at have udelukket andre årsager til ændret kognition såsom metaboliske, neurologiske og psykiatriske tilstande. Kliniske træk ved HE hos ACLF-patienter ligner meget dem med HE ved akut leversvigt (ALF). Den klare sammenhæng mellem serumammoniakniveauer, systemisk inflammation og resultatet af HE hos ACLF-patienter er ikke godt forstået.

Faktorer, der udløser HE, såsom forstoppelse, hyponatriæmi, infektioner osv. skal straks identificeres og behandles korrekt. I øjeblikket er evidensbaseret medicintilgang til håndtering af HE begrænset til tidlig tarm evakuering og administration af ikke-absorberbare antibiotika såsom rifaximin. Antibiotika, præbiotika, behandling af diabetes og anden understøttende behandling reducerer den systemiske inflammation.

De fleste af behandlingsregimerne til behandling af hepatisk encefalopati er rettet mod reduktion af dannelsen af ​​nitrogenholdige produkter, for hvilke tarmen er det vigtigste dannelsessted og organet for akkumulering af nitrogenholdige toksiner, især ammoniak hos patienter med leversvigt og portosystemisk shunting. Hepatisk encefalopati Lactulose (beta-1,4-galactosido-fructose) er blevet brugt i praksis til behandling af HE på grund af dets ammoniaksænkende virkning. Den mekanisme, hvorved lactulose virker, er stadig kontroversiel og antages at være ved følgende metoder, for det første er metabolisme af lactulose ved at tarmbakterier frigiver organiske syrer, som spiller en afgørende rolle i at fange ammoniumioner, for det andet ved eliminering af ammoniak-dannende organismer, og for det tredje er ved at at erstatte amminogene organismer med urease, der mangler acidofile bakterier. Rollen af ​​inhibering af glutamin efterfulgt af nedsat ammoniak genese er også blevet overvejet. Behandling og behandling af patienter med OHE er hovedsageligt fokuseret på eliminering af underliggende udfældningsfaktorer, ernæringsmæssige støttemidler og sænkning af ammonæmi. Lactulose og rifaximin er de mest udbredte lægemidler til at sænke ammoniakdannelse; dog er deres nøjagtige virkningsmekanisme stadig ikke godt forstået.

LITTERATURANMELDELSE:

Foreslået rolle for PEG 3350 i HE Før den rutinemæssige brug af ikke-absorberbare disaccharider, blev simple afføringsmidler brugt til behandling af hepatisk encefalopati, idet man antog de gavnlige virkninger af tarmevakuering til løsning af neurokognitive forstyrrelser i leversygdomme. Med dette princip blev der udført forsøg, der vurderede de kliniske fordele ved PEG-opløsning, som er et almindeligt anvendt afføringsmiddel, der bruges rutinemæssigt i tarmforberedelse til koloskopi. I øjeblikket er der betydelige data, der viser de gavnlige virkninger af PEG 3350 i åbenlys HE på grund af underliggende cirrhose, men dets effektivitet i ACLF mangler at blive undersøgt. I lighed med lactulose absorberes polyethylenglycol ikke fra tarmen, men derudover mangler den også den uabsorberede kulhydratbelastning, som hjælper med at sænke afføringens pH og øge mængden af ​​vand, der tabes fra afføringen. Ydermere øges hastigheden af ​​ammoniakudskillelse via fæces med PEG sammenlignet med lactulose. I denne undersøgelse foreslår vi at evaluere effektiviteten og sikkerhedsprofilen af ​​PEG3350 plus lactulose vs. lactulose alene til behandling af ACLF. En væsentlig forståelse, der kræves med PEG-brug, er at overveje, at den udøver en betydelig katartisk effekt og dermed kan udvikle sig til dehydrering, hypovolæmi, dyselektrolæmi og endda blodgasabnormiteter. Det er også det mest fremtrædende anvendte præparative middel til patienter, der gennemgår koloskopi, og er derfor meget brugt i den menneskelige befolkning verden over. PEG-præparater er let tilgængelige og er omkostningseffektive. En anden potentiel fordel ved at bruge PEG til OHE er, at det kan resultere i et fald i varigheden af ​​hospitalsindlæggelse, afhængigt af årsagerne til HE. Ved at fremskynde behandlingen af ​​hepatisk encefalopati kan PEG hjælpe patienter med at vende tilbage til det normale liv hurtigere og reducere de direkte og indirekte omkostninger ved sygdom forårsaget af hepatisk encefalopati. PEG, som løser nedsat bevidsthedsniveau mere effektivt og hurtigere i de første 24 timer, kan også hjælpe læger med at identificere de andre årsager til ændret mental status hurtigere og mere præcist.

Nogle af de forsøg, der har sammenlignet effektiviteten af ​​PEG til behandling af HE er:

Forfatterforsøgskonklusion. Rahimi et al., (n=50) "Lactulose vs polyethylenglycol 3350-elektrolytopløsning til behandling af åbenlys hepatisk encefalopati The HELP Randomized Clinical Trial" "PEG førte til hurtigere HE-opløsning end standardterapi".

Naderian et al., (n=40) "Polyethylenglycol og lactulose versus lactulose alene i behandlingen af ​​hepatisk encefalopati hos patienter med cirrhosis: A non-inferiority randomized controlled trial" "Brugen af ​​PEG sammen med lactulose alene i sammenligning med lactulose alene er mere effektiv til behandling af hepatisk encefalopati hos patienter med cirrhosis".

Patienter og metoder:

Undersøgelsesdesign: Et prospektivt interventionelt kohortestudie med stoffet PEG3350 + lactulose versus lactulose alene.

Tildeling: randomiseret Interventionsmodel: parallel opgave Maskering: ingen, open label Primært formål: behandling. Indstilling: Akademisk hospital - PGI (Chandigarh, Indien). Patienter, der opfylder berettigelseskriterierne, vil blive kontaktet for at få informeret skriftligt samtykke.