PEG3350 bei ACLF mit hepatischer Enzephalopathie

Therapeutische Wirksamkeit von oralem PEG3350 plus Lactulose im Vergleich zu Lactulose allein bei Patienten mit akutem oder chronischem Leberversagen mit manifester hepatischer Enzephalopathie: Eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Einzelblindstudie

EINFÜHRUNG:

Hepatische Enzephalopathie (HE) bezieht sich auf ein Syndrom, das bei Patienten mit Zirrhose beobachtet wird, die klinische Manifestationen einer leichten bis schweren kognitiven Dysfunktion (neuropsychiatrische Anomalien) aufweisen, die durch Veränderungen im Schlafmuster, plötzliche Verhaltensänderungen und Persönlichkeitsveränderungen zusammen mit veränderter Kognition oder Koma gekennzeichnet sind. Die grundlegende Pathophysiologie, die an der Entwicklung potenziell reversibler neuropsychiatrischer Anomalien im Zusammenhang mit HE beteiligt ist, ist nicht klar verstanden, aber die Ammoniakerzeugung durch die Darmmikrobiota wird als signifikant beitragender Faktor angesehen. HE wird in offene hepatische Enzephalopathie (OHE) und minimale hepatische Enzephalopathie (MHE) eingeteilt. Frühere Studien haben berichtet, dass die Inzidenz von OHE und MHE bei Patienten mit Zirrhose 30–45 % bzw. 60–80 % beträgt.

In der vorliegenden Studie schlagen wir vor, die Wirksamkeit einer ammoniakreduzierenden Therapie unter Verwendung von PEG 3350 bei Patienten mit akutem bei chronischem Leberversagen (ACLF) zu bewerten.

Hepatische Enzephalopathie bei akutem bei chronischem Leberversagen (ACLF) Das Syndrom des akuten bei chronischem Leberversagen ist eine kürzlich beschriebene klinische Entität. Das definierende Kriterium für ein akutes-auf-chronisches Leberversagen (ACLF) berücksichtigt das Vorliegen einer hepatischen Enzephalopathie (HE) innerhalb von 4 Wochen. In Asien wurde die folgende Definition vorgeschlagen: „akute Leberinsuffizienz, die sich als Gelbsucht (Serumbilirubinspiegel ≥5 mg/dl) und Koagulopathie (international normalisiertes Verhältnis ≥1,5) manifestiert und innerhalb von 4 Wochen durch Aszites und/oder Enzephalopathie bei einem Patienten kompliziert wird mit zuvor diagnostizierter oder nicht diagnostizierter chronischer Lebererkrankung". Im Westen schlugen Experten vor, ACLF als "eine akute Verschlechterung der Leberfunktion bei Patienten mit Zirrhose zu definieren, die normalerweise mit einem auslösenden Ereignis verbunden ist und zum Versagen eines oder mehrerer Organe und einer hohen kurzfristigen Mortalität führt". Diese Definition basiert auf der Studie der European Association for the Study of the Liver (EASL)-Chronic Liver Failure (CLIF) Consortium Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrhosis (CANONIC)", in der diagnostische Kriterien für ACLF bei Krankenhauspatienten festgelegt wurden die eine akute Dekompensation (AD) der Zirrhose hatten. Bei ACLF scheinen Hyperammonämie, ein systemischer Entzündungszustand, der durch verschiedene Zytokine vermittelt wird, einschließlich Sepsis/SIRS, bakterielle Translokation, Insulinresistenz, die zu Hyperglykämie und oxidansinduzierten Verletzungen führt, zusätzlich Modulation durch Glutaminase-Genveränderung zusammen mit Veränderungen in der zerebralen Hämodynamik entscheidende Faktoren zu sein die Pathogenese der Enzephalopathie. Verschiedene Studien haben das Potenzial von bakteriellen Infektionen, Hyponatriämie, Alkoholkonsum und Faktoren untersucht, die für systemische Entzündungen bei HE verantwortlich sind. HE wird diagnostiziert, nachdem andere Ursachen für eine veränderte Kognition wie metabolische, neurologische und psychiatrische Erkrankungen ausgeschlossen wurden. Die klinischen Merkmale von HE bei ACLF-Patienten sind denen von HE bei akutem Leberversagen (ALF) sehr ähnlich. Die eindeutige Korrelation von Serum-Ammoniakspiegeln, systemischer Entzündung und dem Ausgang von HE bei ACLF-Patienten ist nicht gut verstanden.

Faktoren, die HE auslösen, wie Verstopfung, Hyponatriämie, Infektionen usw., müssen umgehend identifiziert und angemessen behandelt werden. Derzeit ist der Ansatz der evidenzbasierten Medizin für das Management von HE auf eine frühzeitige Darmentleerung und die Verabreichung von nicht resorbierbaren Antibiotika wie Rifaximin beschränkt. Antibiotika, Präbiotika, die Behandlung von Diabetes und andere unterstützende Maßnahmen reduzieren die systemische Entzündung .

Die meisten Therapieschemata bei der Behandlung der hepatischen Enzephalopathie zielen auf die Verringerung der Bildung stickstoffhaltiger Produkte ab, für die der Darm der Hauptbildungsort und das Organ der Akkumulation stickstoffhaltiger Toxine ist, insbesondere Ammoniak bei Patienten mit Leberversagen und portosystemischem Shunt Hepatische Enzephalopathie Lactulose (Beta-1,4-Galactosido-Fructose) wurde in der Praxis wegen ihrer ammoniaksenkenden Wirkung zur Behandlung von HE eingesetzt. Der Mechanismus, durch den Lactulose wirkt, ist nach wie vor umstritten und es wird angenommen, dass er durch die folgenden Methoden erfolgt: Erstens ist der Metabolismus von Lactulose durch Darmbakterien die Freisetzung organischer Säuren, die eine wichtige Rolle beim Einfangen von Ammoniumionen spielen, zweitens die Eliminierung von Ammoniak erzeugenden Organismen und drittens durch Ersetzen von aminogenen Organismen durch Urease ohne acidophile Bakterien. Die Rolle der Hemmung von Glutamin, gefolgt von einer verminderten Ammoniakbildung, wurde ebenfalls berücksichtigt. Das Management und die Behandlung von Patienten mit OHE konzentriert sich hauptsächlich auf die Eliminierung der zugrunde liegenden auslösenden Faktoren, Ernährungsunterstützung und die Senkung der Ammoniakämie. Lactulose und Rifaximin sind die am häufigsten verwendeten Medikamente zur Verringerung der Ammoniakbildung; Ihr genauer Wirkungsmechanismus ist jedoch noch nicht gut verstanden.

LITERATURKRITIK:

Vorgeschlagene Rolle von PEG 3350 bei HE Vor der routinemäßigen Anwendung von nicht resorbierbaren Disacchariden wurden einfache Abführmittel bei der Behandlung von hepatischer Enzephalopathie verwendet, wobei man die vorteilhaften Wirkungen der Darmentleerung bei der Auflösung von neurokognitiven Störungen bei Lebererkrankungen annahm. Mit diesem Prinzip wurden Studien durchgeführt, um den klinischen Nutzen der PEG-Lösung zu bewerten, die ein häufig verwendetes Abführmittel ist, das routinemäßig zur Darmvorbereitung für die Koloskopie verwendet wird. Derzeit gibt es signifikante Daten, die die vorteilhaften Wirkungen von PEG 3350 bei manifester HE aufgrund einer zugrunde liegenden Zirrhose zeigen, seine Wirksamkeit bei ACLF muss jedoch noch untersucht werden. Ähnlich wie Lactulose wird Polyethylenglycol nicht aus dem Darm absorbiert, aber zusätzlich fehlt ihm auch die nicht absorbierte Kohlenhydratmenge, die zur Senkung des Stuhl-pH-Werts und zur Erhöhung des Wasserverlusts aus dem Stuhl beiträgt. Darüber hinaus wird die Rate der Ammoniakausscheidung über den Kot mit PEG im Vergleich zu Lactulose erhöht. In dieser Studie schlagen wir vor, das Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil von PEG3350 plus Lactulose im Vergleich zu Lactulose allein zur Behandlung von ACLF zu bewerten. Ein wesentliches Verständnis, das bei der Verwendung von PEG erforderlich ist, ist zu berücksichtigen, dass es eine signifikante kathartische Wirkung ausübt und daher zu Dehydration, Hypovolämie, Dyselektrolämie und sogar Blutgasanomalien führen kann. Es ist auch das am häufigsten verwendete präparative Mittel bei Patienten, die sich einer Koloskopie unterziehen, und wird daher in der menschlichen Bevölkerung weltweit weit verbreitet verwendet. PEG-Präparate sind leicht erhältlich und kostengünstig. Ein weiterer potenzieller Vorteil der Verwendung von PEG für OHE besteht darin, dass dies zu einer Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer führen kann, abhängig von den Ursachen der HE. Durch die beschleunigte Behandlung der hepatischen Enzephalopathie kann PEG den Patienten helfen, schneller zum normalen Leben zurückzukehren und die direkten und indirekten Kosten der durch die hepatische Enzephalopathie verursachten Krankheit zu senken. Die PEG, die eine Bewusstseinsminderung in den ersten 24 Stunden effektiver und schneller auflöst, kann Ärzten auch helfen, die anderen Ursachen für einen veränderten Geisteszustand schneller und genauer zu identifizieren.

Einige der Studien, die die Wirksamkeit von PEG bei der Behandlung von HE verglichen haben, sind:

Abschluss der Autorenstudie. Rahimi et al., (n=50) „Lactulose vs. Polyethylene Glycol 3350-Electrolyte Solution for Treatment of Overt Hepatic Encephalopathy The HELP Randomized Clinical Trial“ „PEG führte zu einer schnelleren HE-Rückbildung als die Standardtherapie“.

Naderian et al., (n=40) „Polyethylene Glycol and Lactulose versus Lactulose Alone in the Treatment of Hepatic Encephalopathy in Patients with Cirrhosis: A Non-Inferiority Randomized Controlled Trial“ „Die Verwendung von PEG zusammen mit Lactulose im Vergleich zu Lactulose allein ist wirksamer bei der Behandlung von hepatischer Enzephalopathie bei Patienten mit Zirrhose".

Patienten und Methoden:

Studiendesign: Eine prospektive interventionelle Kohortenstudie mit dem Medikament PEG3350 + Lactulose im Vergleich zu Lactulose allein.

Zuordnung: randomisiert Interventionsmodell: parallele Zuordnung Maskierung: keine, offene Kennzeichnung Primärer Zweck: Behandlung. Rahmen: Akademisches Krankenhaus – g.g.A. (Chandigarh, Indien). Patienten, die die Eignungskriterien erfüllen, werden um eine informierte schriftliche Einwilligung gebeten.